手术示例-肩｜巨大肩袖撕裂修复与重建

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肩袖结构由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌的肌腱共同构成，这些肌腱形如“袖套”，统一终止于肱骨的大结节部位。

肩袖结构

当肩袖撕裂的尺寸超过5厘米，或者撕裂累及2根及以上的肌腱时，这种情况被界定为“巨大肩袖撕裂”。

巨大肩袖撕裂

巨大肩袖撕裂因为撕裂范围大、组织退变严重等原因，导致修复后再撕裂率很高或者完整修复的手术难度很大。对于已发现存在较长时间的巨大肩袖撕裂，往往伴随着肩袖的显著回缩、肩袖肌肉的严重退化并伴有脂肪浸润，以及可能引发的继发性退变性肩关节病（即cuff tear arthropathy, CTA）等问题。在这些复杂情况下，肩袖撕裂往往被视为“不可修复的巨大肩袖撕裂”。

对于不可修复的巨大肩袖撕裂，除了采用反式肩关节置换手术以外，在适当的情况下还可以进行相关的软组织重建技术而达到缓解疼痛、改善功能。相关的软组织重建方法包括：球囊植入术、肱骨大结节成型术、补片桥接术、上关节囊重建术、肌腱转位术等。

1、球囊植入术

球囊植入术旨在通过在肩峰与肱骨头之间植入一个球囊装置，来有效减少肩峰下的摩擦，同时限制肱骨头的上移并促进其滑动。这一创新技术能够显著改善肩部疼痛症状，并恢复肩关节的生物力学功能。由于手术创伤小，患者的恢复时间也相对较短，因此特别适合于那些不愿接受复杂手术或寻求快速康复的患者。

手术过程演示

在肩部进行微创切口，通过切口，将球囊植入到肩峰和肱骨头之间的位置。球囊的作用是减少肩峰下的摩擦、限制肱骨头上移并辅助肱骨头滑动。

调整球囊的位置和形状

球囊能限制肱骨头上移并辅助肱骨头滑动

2、补片桥接术

桥接技术使用自体肌腱或筋膜等组织、异体组织补片，来桥接回缩的肩袖肌腱残端与大结节止点，以恢复肩袖的功能。

手术过程演示

关节镜下撕裂的肩袖

选择合适的补片材料，如自体阔筋膜或其他可用的组织补片。将补片与肩袖残端缝合，然后将其固定到肩袖的正常解剖附着点，如肱骨大结节。

自体阔筋膜补片

补片固定

固定技术

通过锚钉或其他固定装置将补片牢固地固定在位。

3、上关节囊重建术

上关节囊重建术（Superior Capsular Reconstruction, SCR）通过使用移植物（如人皮肤移植物或自体阔筋膜），在肩关节盂和肱骨大结节之间重建一个新的上关节囊，以恢复肩关节的静态稳定性。这种手术由日本的Mihata医生在2012年提出，主要适用于那些肩关节无明显退变的不可修复肩袖撕裂的患者。SCR技术为年轻不愿意或老年无法接受肩关节置换的患者提供了一种有效的治疗方法。

上关节囊重建术后能限制肱骨头上移

手术过程演示

①对肩部损伤进行评估，并进行肱二头肌肌腱固定。

②运用刨刀等进行骨床准备。

③将2个关节盂缝线锚钉、2个带线锚钉，置于肱骨近端关节边缘的大结节内。

④制备合适尺寸的上关节囊移植物补片，并放置于适当位置。

⑤内外侧移植物固定

⑥修复完成

4、肌腱转位术

肌腱转位术通过将其他部位的肌腱（如背阔肌、斜方肌、胸大肌的肌腱）转移到相应的肩袖止点位置，以替代受损的肩袖功能，重建盂肱关节力偶，以提供动力性的功能恢复。术后通过功能训练，患者能够完成“举手”动作。适用于常规术式修复后功能不确定的巨大肩袖撕裂患者和假性瘫痪患者。

健康肩关节力偶示意图（2对）：左：肩胛下肌（S）与冈下肌（I）；右：三角肌（D）与肩袖（RC）

重建肩外旋：

在进行肌腱转位术以重建肩外旋时，通常会选择某些特定的肌肉，将其肌腱从原始附着点切断，转移至肩关节的前方或上方，以替代损伤的肩袖肌肉。利用这些肌肉的力量来提供肩关节的稳定性和外旋动力。

*注意：不可修复的肩胛下肌撕裂是单纯“斜方肌腱转位”或“背阔肌腱转位”的禁忌症。

斜方肌腱下束转位

斜方肌转位至肱骨大结节，替代冈下肌和小圆肌，恢复外旋功能

斜方肌腱下束转位手术步骤：

①分离斜方肌腱下束：确定斜方肌的大小和位置，然后沿着肌肉的纤维方向进行切口，分离出斜方肌下束的肌腱部分。

②肌腱切断与转移：将斜方肌肌腱从其附着点切断，然后通过肩部的一个小切口将其转移到肩关节前部。

③固定肌腱：使用锚钉或其他固定装置将斜方肌肌腱固定在肱骨上，通常是在肩胛下肌腱的附着点附近。

背阔肌腱转位

背阔肌转位至肱骨大结节，替代冈下肌和小圆肌，恢复外旋功能

背阔肌腱转位重建内旋功能，该手术是将背阔肌位于肱骨上段前内侧的止点 “扭转”到肱骨大结节上，使背阔肌发挥外旋作用，当背阔肌收缩时，可以将肱骨头下压，以维持肩上举中的杠杆支点。术后患者通过功能训练，可以很好地完成“举手”运动。

肱骨大结节上方背阔肌在收缩时起到下压肱骨头作用

背阔肌腱转位手术步骤：

①将肩关节置于外展外旋位，暴露腋窝。于腋窝处作长约5-7cm的L形切口。

背阔肌腱转位术的腋窝处切口

②暴露背阔肌腱：与大圆肌腱分离后，将其自肱骨止点上离断。以高强度缝线编织背阔肌腱。

止点离断后的背阔肌腱

③固定背阔肌腱：将背阔肌腱自三角肌-肱三头肌长头间引入肩峰下间隙。在关节镜下将背阔肌腱置于肱骨大结节上方，以锚钉固定，并于肩袖边缘进行缝合。

引入肩峰下间隙的背阔肌腱

重建肩内旋：

将肌腱从原始附着点切断，转移至肩关节的前方，以替代损伤的肩袖肌肉。利用肌肉的力量来提供肩关节的稳定性和内旋动力。

胸大肌腱转位

胸大肌转位至肱骨小结节，替代肩胛下肌，恢复内旋功能

胸大肌腱转位手术步骤：

①显露胸大肌：沿头静脉分离胸大肌外上缘，直至胸小肌上缘处，显露胸大肌锁骨部及肋骨部。

②游离胸大肌：将胸大肌上下两部钝性分开。肌肉分别游离至胸小肌上缘以及至胸骨与锁骨附着处，使胸大肌止部肌肉完全游离（需连带一些骨皮质便于缝合）。

③缝合固定：将胸大肌神经血管翻转覆盖于三角肌上牢固缝合固定。胸大肌腱部移至三角肌止点或其下方缝合固定。

背阔肌腱转位

对于肩胛下肌腱不可修复的撕裂，背阔肌转位术能够替代肩胛下肌腱的功能，将其固定在小结节处，以治疗孤立的、无法修复的肩胛下肌撕裂，替代肩胛下肌，恢复内旋功能。

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原标题：《手术示例-肩｜巨大肩袖撕裂修复与重建》

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