手术示例——膝｜膝关节置换术

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膝关节置换术在临床上常分为：全膝关节置换与部分膝关节置换术（单髁置换术和髌股关节置换术）。

1、全膝关节置换术（TKA，Total Knee Arthroplasty）

全膝关节置换术是一种用人工关节替代磨损膝关节表面的手术。通过切除整个膝关节的磨损面，并用金属和聚乙烯等材料制成的人工关节组件替代，换上一层“表层套”，从而缓解关节疼痛并改善功能。

1、适应证：

骨性关节炎终末期，多为老年患者。

其他非感染性关节炎终末期：类风湿关节炎、强直性关节炎、青少年类风湿关节炎、大骨节病、血友病性关节炎、创伤性骨关节炎等。

大面积的膝关节骨软骨坏死。

感染性关节炎后遗的关节破坏，在确认无活动性感染的情况下。

膝关节周围肿物切除，涉及关节面无法获得良好的关节功能重建的患者，此类手术一般需要特殊假体，如肿瘤假体。

全膝关节置换术示意图

2、全膝关节置换手术过程

①术前准备：

通过X光，CT等影像学检查评估病变情况，设计手术方案。

切开皮肤，暴露关节

患者取仰卧位，通常采用膝前正中纵行切口

向外侧脱位髌骨，切除半月板、前交叉韧带和增生骨赘以彻底显露膝关节

置换准备，胫骨/股骨切骨

胫骨平台切骨

股骨切骨

试模置入

安放假体试模，确定关节稳定及活动度

将骨水泥压入骨髓腔，安装相应型号股骨、胫骨假体。

伸直膝关节并垂直加压，修整髌骨。

复位膝关节并检查屈伸活动，清洗关节腔后逐层缝合，适当加压包扎。

术后处理

①术后固定与冷疗：手术结束后，患者的膝关节可能会被短暂固定，同时进行冷疗以减轻肿胀和疼痛。

②早期康复训练：术后早期，患者在物理治疗师的指导下进行膝关节的活动度和力量训练，逐步恢复正常的行走功能。

③随访与长期康复：术后定期随访，监测假体的功能和稳定性，并进行持续的康复训练，以确保最佳的手术效果和长期的关节功能恢复。

2、单髁置换术（UKA, Unicompartmental Knee Arthroplasty）

单髁置换术是针对膝关节单一间室（通常是内侧或外侧间室）退变的手术，通过部分置换膝关节以缓解疼痛和恢复功能。

1、适应证：

膝骨关节炎病变局限在单一的间室；

膝关节畸形程度较小：膝内翻<15°，屈曲畸形<15°；

前后交叉韧带功能完好；

单侧的胫骨髁或者平台的陈旧性骨折。

单髁置换手术示意图

与人工全膝关节置换术相比，膝关节单髁置换术对膝关节结构破坏较小，术后稳定功能影响更小。此外，由于单髁置换术中创伤更小，术后并发症更少，可进行早期功能锻炼。

2、术前影像学评估：

术前对膝关节进行详细的影像学检查（如下肢全长位X光片、MRI等），评估患者膝关节的活动度、对线情况等，以确认关节退变的范围和程度，并规划置换范围。

3、膝关节内侧单髁置换手术过程

切口设计与关节暴露

根据需要置换的间室选择切口位置，切开皮肤和关节囊，暴露关节腔。术中对关节的实际情况进行评估，确保符合单髁置换的适应症。如果发现其他间室或韧带有严重病变，可能需要调整手术方案。

使用截骨器在胫骨和股骨表面截骨

安装试模与调整：

①安装试模：根据术前规划，选择合适的试模进行置入，模拟最终假体的安装情况。通过试模检查，调整假体的尺寸和位置，确保膝关节的活动度、对线和稳定性达到最佳状态。

②对线与稳定性评估：反复评估膝关节在屈伸过程中的对线和稳定性，确保假体能够在不同角度下保持正常的运动功能。

假体置入：

①固定假体：在确定试模的最佳位置后，移除试模，准备实际的假体。假体通常由金属和聚乙烯等材料制成，通过骨水泥或其他固定方法将假体固定在股骨和胫骨的预定位置。

②安装聚乙烯垫片：在胫骨假体上安装聚乙烯垫片，确保股骨与胫骨假体之间的顺畅运动和摩擦减小。

术区处理与关闭：

①清洗关节腔：在假体固定完成后，彻底清洗关节腔，以去除手术过程中产生的骨屑和其他杂质，减少术后感染的风险。

②关闭切口：依次缝合关节囊、皮下组织和皮肤，确保伤口的紧密闭合。术后使用无菌敷料覆盖伤口，并根据情况进行加压包扎。

4、外侧单髁置换手术过程

切口设计：在髌骨顶部开始切口，在髌骨外侧1/3的连接处。结束胫骨结节外侧的切口。髌骨切口位于髌骨周围，并向四轴肌腱内近端延伸。

暴露，修整胫骨平台：

①切除磨损软骨：胫骨外侧软骨应切除至磨损部分的最深处下方1-2mm。

②尽可能切除外侧半月板。

使用锯片在引导器支撑下切除部分胫骨平面以准备假体放置

股骨平台准备

①插入卷开器以保护LCL，使用12 mm宽矢状面锯，切除股骨髁后关节面。

②磨削股骨髁。

放置试模

使用试模来评估关节的活动度和稳定性，确定植入物尺寸的精确性。验证到位性和膝关节的整体对合。

取下试模，置入假体

放置金属钛或合金股骨组件和平台聚乙烯或金属胫骨组件进行最终固定。可使用骨水泥以增加稳定性。

检查和缝合

再次检查植入物是否稳定，膝关节的活动性和对合度。分层缝合切口，确保软组织的良好愈合。使用无菌敷料覆盖伤口以防感染。

3、髌股关节置换术

切口设计

当膝关节屈曲90˚时，使用皮肤标记物标记一条4-5英寸的线，直接从髌骨内侧小面开始，并向下延伸到髌骨肌腱内侧。创建切口行关节切开术。

髌骨准备

用髌骨卡尺测量髌骨的厚度。使用矢状面锯，切除8-10 mm的骨。适当大小的髌骨钻导来评估切除的髌骨的适当覆盖范围。通过钻孔导管钻孔固定孔。

插入股骨切除导板

股骨准备

使用专用定位工具准确去除股骨滑车髂部的骨面

股骨前部切除

股骨切面调整扩展

置入假体

假体固定

使用医用水泥将假体固定在股骨和髌骨的预处理面上。需确保假体位置正确并稳定，无松动。

关闭切口

验证假体的稳定性和膝关节活动度，检查无异常后开始缝合。逐层缝合软组织结构，最后缝合皮肤。

END

原标题：《手术示例-膝｜膝关节置换术》

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