科普|急性主动脉夹层——最凶险胸痛

作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科 胡岚

人的一生总会经历各种各样的胸痛，大部分胸痛持续时间短且疼痛不剧烈，不会引起我们的重视，然而有少部分胸痛是剧烈且危险的，如不重视可能危及生命。引起这类危险胸痛的原因一般是有心脏、血管、肺脏导致的，如我们最熟知的急性心肌梗死，肺栓塞，主动脉夹层、张力性气胸等，其中急性主动脉夹层是它们中间最为凶险的，能够瞬间致命。

一、什么是主动脉夹层

主动脉从心脏的左心室发出经过胸腔、腹腔延伸到骨盆区，它的直径约2.5-3.5cm，是人体最粗的动脉血管，在走行过程中发出许多分支供应人体重要的器官，如冠状动脉供应心脏、颈动脉和椎动脉供应大脑，肾动脉供应肾脏、腹腔干和肠系膜上动脉供应肝、脾脏、胃

肠等腹腔内器官，股动脉供应下肢等。

正常情况下，主动脉有很强的弹性，能承受心脏每分钟60-100次射出压力约120至80mmHg的血液的冲击。主动脉管壁可分内膜、中膜和外膜三层，血液与位于血管壁最内层的内膜接触。健康的动脉壁三层之间结合紧密，当内膜因为粥样硬化或者溃疡出现破溃时，心脏射出的血液如高压水枪一样通过破口冲入主动脉壁的中膜形成血肿，同时把中膜撕裂在血管壁中冲击出一个腔隙，这种在原有主动脉管腔之外形成管腔结构（医学上称为“假腔”）的情况，就叫主动脉夹层（aortic dissection）。

二、什么人容易得急性主动脉夹层

在我国约十万人中有三个人会发生急性主动脉夹层，约百分之七十为男性，且我国主动脉夹层患者平均年龄为51.8岁，患病年龄较欧美国家年轻10岁左右。发病危险因素首推高血压，77%患者的主动脉夹层和高血压相关。其他危险因素包括吸烟、高脂血症、血管粥样硬化、主动脉炎或感染、外伤、妊娠、主动脉瘤、可卡因等。其他少见病因包括遗传性疾病如马凡（mafan）及埃勒斯-当洛斯（Ehler-Danlos）综合征，多见于40岁以下年轻人。

三、急性主动脉夹层的症状

急性主动脉夹层发生时，胸背部剧烈疼痛是最主要的症状，其中20%会表现出撕裂样疼痛。当破入主动脉夹层内的血流完全冲破主动脉外膜时，血液大量涌出，会导致患者休克后立即死亡。而未发生主动脉外膜破裂的患者会因主动脉夹层破裂位置以及夹层中血流向不同方向撕裂累及不同血管产生不同的症状。

1、如果朝心脏方向撕裂，称为升主动脉夹层，临床称为Stanford A型夹层，占到急性主动脉夹层的2/3。由于升主动脉与心脏相续相连，夹层血流会破入心包压迫心脏使其无法跳动即急性心包填塞；或撕裂冠状动脉开口导致急性心梗；或使主动脉瓣关闭不全，心脏射出的血液大量返流回心脏，导致心脏泵功能急性衰竭。以上情况一旦发生，都能让患者失去抢救机会而死亡。

2、如果是夹层远离心脏方向撕裂，累及降主动脉，临床上称之为Stanford B型夹层，占到急性主动脉夹层的1/3。由于降动脉有很多分支动脉供应着不同器官，主动脉夹层撕裂到相应血管会出现不同症状。如撕裂到颈动脉会出现脑梗死出现晕厥或肢体偏瘫；撕裂到肠系膜动脉会出现肠坏死出现腹痛、血便；撕裂到肾动脉会导致肾梗死出现少尿无尿；撕裂到下肢动脉会导致肢体缺血出现肢体疼痛等。

四、如何诊断

一旦临床医生怀疑是急性主动脉夹层需要依靠影像学检查来明确诊断，电脑断层扫描血管成像简称CTA（即俗称主动脉增强CT）是急诊最常用的检查，主动脉CTA快速且无创（仅仅需要注射造影剂），最重要的是其准确率接近100%。普通胸部CT只能提示主动脉增宽或者主动脉钙化灶内移，准确率仅只有60%。床旁心脏超声操作简易，无创、快速同时可显示心脏及瓣膜功能，但是准确率低，只适用于病情危重或血压及其不稳定的转运困难的可疑患者。因此主动脉CTA在紧急情况下是最为准确且安全是首选的检查方法。

五、急性主动脉夹层与急性心梗的区别

突起胸痛是急性主动脉夹层和急性心梗的主要症状，两者的区别在于，主动脉夹层疼痛从一开始即出现持续难以忍受的撕裂样或刀割样疼痛，并且疼痛部位可继发出现在背部，腹部，四肢等，且镇痛药物效果不佳；而急性心梗的疼痛通常是逐渐加重的，疼痛部位多位于胸骨后或心前区，可向左上肢及左肩背部放射。心肌梗死一般会出现心电图改变和验血心脏坏死标志物肌钙蛋白明显升高，而急性主动脉夹层则不会出现。

六、如何治疗

急性主动脉夹层起病急、进展快、死亡率高是一种非常凶险的疾病。患者在起病24h内，死亡风险每小时1%-2%递增，如不积极外科治疗，48h内死亡率42%，一周内死亡率高达70%，一旦管壁层破裂，患者可在几分钟内猝死。因此快速诊断和精准治疗非常重要。目前主动脉夹层的治疗方法包括：内科药物治疗；腔内治疗；外科手术治疗。

在此病初期，通过药物充分镇痛、控制收缩压至120mmHg以下和控制心率60次以下是基本治疗策略。通过降低血压和心率能减少主动脉壁所承受压力，能有效避免主动脉中层进一步分离和破裂。目前Stanford A型主动脉夹层应积极行急诊外科手术进行人工血管置换，住院与手术死亡率已降至20%。Stanford B型主动脉夹层不治疗的话会出现主动脉瘤并发症，目前治疗以微创腔内隔绝（即主动脉支架植入）治疗为主，联合药物治疗，目前能将死亡率降至10%以下。

急性主动脉夹层突发时能在瞬间夺去人命，急诊救治是一项非常复杂的工作，需要由心脏内外科、血管外科、放射介入科、重症医学科和麻醉科医护队等组成的多学科团队为患者进行规范化、个体化和全方位的诊疗，才有救治成功的机会。因此急性主动脉夹层患者需要急诊转运至有救治能力的大型三甲综合性医院。

七、预防

18岁以上者，尤其是有家族高血压病史者应定期测量血压。已经有高血压、高血糖、高血脂的三高人群必须通过药物和饮食控制病情，合理运动，避免吸烟、喝酒、熬夜等不良嗜好，维持良好体重，一旦发生胸痛应及时就诊。

参考文献：

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