抗血栓，临床怎么做？

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抗血栓药物是指用于预防血栓形成和治疗已形成血栓的药物。根据作用机制不同可分为以下 3 类：

抗凝药物：抑制凝血过程；

抗血小板药物：抑制血小板聚集；

纤溶药物：通过诱导纤维蛋白降解使已经形成的血栓溶解。

一、抗凝药物

临床上常用的抗凝药物目前主要有2大类：维生素K拮抗剂和非维生素K拮抗剂。

1.维生素K拮抗剂

代表药物：华法林

抗凝机制：通过抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ而发挥作用。

注意：只有当体内已合成的凝血因子在体内相对耗竭后，VKA拮抗剂才发挥抗凝作用。

华法林抗凝特点：间接作用的抗凝药，半衰期长，给药5~7 d后抗凝疗效才可稳定，故维持量是否足够需观察 5~7 d 后才能判断。需要监测国际标准比值（INR），根据不同的疾病控制 INR的目标范围。

华法林药动学特点：

吸收：服用华法林后 12~18 h 起效，36~48 h 达到抗凝高峰，单次给药持续时间为2~5 d，多次给药则可持续4~5 d。

代谢：经肝脏细胞色素P450（CYP450）酶途径代谢，治疗剂量区间较为狭窄，且具有明显的个体差异，患者的年龄、体重、饮食情况等均可能影响其抗凝效果，且与多种药物存在相互作用，增强或减弱抗凝效果。

各口服抗凝药物的作用位点如下图所示：（点击可查看大图）

图：炼药超人小绵羊

2.非维生素K拮抗剂直接抗凝药：包括直接凝血酶抑制剂和直接Ⅹa因子抑制剂。

代表药物：达比加群酯、阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班，又称为非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂（NOAC）。

2.1 直接凝血酶抑制剂：包括阿加曲班、比伐卢定、达比加群酯，主要通过直接、可逆地结合凝血酶的活性部位而抑制凝血酶，阻止纤维蛋白原被激活形成纤维蛋白，从而发挥抗凝效果。其中比伐卢定、阿加曲班为静脉注射，达比加群为口服。

2.2 直接Ⅹa因子抑制剂：也称为抗Xai包括利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班，通过抑制Ⅹa因子、阻止凝血酶原转变为凝血酶而发挥抗凝作用，同时抑制内源性和外源性凝血途径，继而阻断纤维蛋白的形成，最终抑制血栓的形成及扩大。

直接Ⅹa因子抑制剂抗凝特点：口服吸收快、血药浓度较快升高达到峰浓度并发挥抗凝作用，同时半衰期短、停药后抗凝作用消退较快。在肾功能不全、高龄及低体重等特殊人群中半衰期可能延长，在肾功能不全患者中需要调整剂量。治疗过程中无需进行抗凝监测。

NOACs的药动学特点汇总如下表格：（点击可查看大图）

表格制作：炼药超人小绵羊

二、抗血小板药物

抗血小板药物根据作用机制不同可分为以下四大类：

环氧合酶（COX）抑制剂：阿司匹林

二磷酸腺苷（ADP） P2Y12受体拮抗剂：氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛、坎格瑞洛

糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa 抑制剂：阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽

磷酸二酯酶（PDE）抑制剂：西洛他唑、双嘧达莫

1. COX抑制剂

代表药物：阿司匹林

作用机制：COX抑制剂不可逆地抑制环氧合酶1（COX‐1），在高剂量时也可抑制环氧合酶2（COX‐2），后者是合成花生四烯酸类产物（包括前列腺素 H2 和血栓烷 A2）的关键限速酶。

阿司匹林抗血小板特点：对COX1和COX2的抑制作用持久，可持续整个血小板的寿命周期，约7~10 d，抗血小板聚集效果具有不可逆的特点，为缺血性脑卒中和心肌梗死的二级预防用药。有部分患者会出现阿司匹林抵抗，临床应用时需注意。

2. ADP P2Y12受体拮抗剂

代表药物：氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛、坎格瑞洛

作用机制：P2Y12受体位于血小板表面，通过结合ADP促使血小板聚集而发挥凝血作用。这类药物不可逆或可逆地抑制血小板ADP受体，从而抑制活化血小板释放 ADP 诱导的血小板聚集。

ADP P2Y12受体抑制剂药动学特点汇总：（点击可查看大图）

表格制作：炼药超人小绵羊

3. GP Ⅱb/Ⅲa 抑制剂

代表药物：阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽

作用机制：GP Ⅱb/Ⅲa是血小板表面的受体，主要介导纤维蛋白原、血管性血友病因子（vonWillebrand因子）和玻璃粘连蛋白与血小板的结合，从而使血小板发生交联，引起血小板聚集。阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽可目标性阻断这一过程，从而起到抗血小板的作用。

替罗非班、依替巴肽作用时间较短，其血小板抑制作用在给药后可持续2~4 h。阿昔单抗作用持续时间较长，对于无其他高危出血风险的患者需在术前48 h停药。

4. PDE 抑制剂

代表药物：西洛他唑、双嘧达莫

作用机制：环磷酸腺苷（cAMP）作为细胞内信号传导的第二信使，在血小板聚集中发挥重要作用。cAMP升高抑制血小板聚集。PDE水解cAMP，降低细胞内cAMP 水平，促进血小板聚集。因此抑制PDE可以有效地抑制血小板聚集。西洛他唑、双嘧达莫可通过此途径发挥抗血小板作用，由于此类药物同时具有舒张血管的作用，低血压是其常见的不良反应。

三、纤溶药物

纤溶药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤溶酶，从而降解血栓的主要成分纤维蛋白，促进血栓的裂解并达到开通血管的目的。目前根据药物发现的时间和药物特点，纤溶药物主要分为3类。

第一代纤溶药物：尿激酶、链激酶

第二代纤溶药物：组织型纤溶酶原激活剂（t‐PA）、单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（scu‐PA）、重组人尿激酶原（rhPro‐UK）

第三代纤溶药物：替奈普酶、瑞替普酶

1. 第一代纤溶药物

代表药物：尿激酶、链激酶

作用特点：这类药物不具有纤维蛋白特异性，可出现全身纤溶激活状态，增加出血风险。链激酶具有一定抗原性，部分患者输注链激酶时出现过敏反应。临床应用上具有一定局限性。

2. 第二代纤溶药物

代表药物：t‐PA、scu‐PA、rhPro‐UK

作用特点：t‐PA 对纤维蛋白具有特异性亲和力，故可选择性激活血凝块中的纤溶酶原，具有较强的局部溶栓作用，同时不引起全身纤溶激活状态；scu‐PA同时具有酶原和酶的双重性，其诱导的溶栓同样具有相对血栓的专一性。二者无抗原性，过敏反应较少；rhPro‐UK具有溶栓作用强、出血风险小、再通率高等优点，目前较多应用于急性ST段抬高型心肌梗死的紧急溶栓治疗。

3. 第三代纤溶药物

代表药物：替奈普酶、瑞替普酶

作用特点：替奈普酶对纤维蛋白特异性较t‐PA强，拮抗纤溶酶原激活抑制剂‐1（PAI‐1）的能力较t‐PA强。瑞替普酶是目前国内临床用的重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物，血管再通率高，临床应用方便。

本文摘自《抗血栓药物围术期管理多学科专家共识》，有修改、增删；

其余参考资料列于文末。

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编辑 | 炼药超人小绵羊

图表 | 炼药超人小绵羊

审核 | chenguagua

参考文献：

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各药品说明书；

drugs.com

原标题：《临床常用的抗血栓药物汇总》

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