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门诊来了个腹痛患儿，如何鉴别诊断？

2020-11-12 20:23

来源：澎湃新闻·澎湃号·湃客

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这些“特点”要记住！

腹痛，儿科门急诊常见病。但因为孩子表达能力差，常不能准确说明腹痛的确切位置、特点，加上他们对于疼痛的耐受性也差，查体不配合，临床诊断并不容易。

“小儿腹痛常被比喻为一个未打开的‘圣诞礼包’。人们对其内容只能大概猜测，经过认真的询问、检查，我们能够得到初步的答案，但绝不可掉以轻心，包裹中很可能隐藏着一颗定时炸弹，随时带来致命的危险……”

这是《诸福堂实用儿科学》（第八版）中，对小儿腹痛的描述。

近日，在中华医学会第二十五次全国儿科学术大会上，广州市妇女儿童医疗中心的耿岚岚教授围绕儿童急性腹痛的诊断与鉴别诊断，从查体到实验室检查，再到临床病例分析进行了精彩分享。

一、不同年龄段，腹痛特点不同！

有流行病学调查显示：门诊腹痛中，2%是急腹症；而在急诊20%~30%的腹痛，为急腹症。同时，不同年龄段孩子，腹痛的症状特点也不同。

婴幼儿多指向脐部，腹部怕压、怕震；哭闹时，越摇越哭、越拍越闹。嵌顿疝、肠套叠、先天畸形都是这一时期的常见病。

左图：肠套叠；右图：肠扭转 /图片来源耿岚岚教授PPT截图

年长儿多能描述腹痛的状况，阵发性或持续性，逐渐减轻或逐渐加重；可有活动受限等特殊征象。还具有一定的性别特点：

男孩（睾丸扭转）

女孩（卵巢扭转、异位妊娠、早孕流产、盆腔感染）

左：睾丸扭转；中：卵巢肿瘤；右：卵巢扭转 /图片来源耿岚岚教授PPT截图

二、4大婴幼儿腹部检查法

孩子，特别是婴幼儿，腹痛时主要以哭叫表达，因此及时准确的腹部检查，弄清腹部有无压痛点及局部紧张程度很重要。

①对比检查法：反复检查患儿腹部不同部位，观察其反应。首先，家长可以站在患儿的头侧，固定住患儿的双手，医生在患儿腹部左右、上下按压，患儿哭闹得厉害的地方往往就是腹痛的部位；随后，家长可依次松开右手、左手，观察检查到哪个部位时，患儿会伸出手推开医生检查的手。

②三层六区检查法：腹部分为三层，即浅层（腹壁）、中层（脏器）、深层（腹部包块）；六区，即腹部的上下、左右、腹中部和盆腔区。通过按压腹部的不同深度、位置来确定腹痛的部位和性质。

③三次核对检查：婴幼儿腹部检查至少经过三次，以明确固定性。每次检查有一定间隔，若三次有一次查为阴性，则不能称为固定性，需要继续观察。

④镇静或睡眠后检查：诊断仍不肯定时可待患儿睡眠后再重复检查。门诊患儿可给予10%水合氯醛糖浆0.5ml/Kg/次，婴幼儿最多不超过10ml/次。住院患儿为避免术前饮水，可静脉推注安定0.3～0.5mg/Kg/次。

三、小儿腹痛，如何诊断与鉴别诊断？

门急诊遇到急性腹痛患儿，如何从众多的腹痛病因中筛选出当前最有可能的病因？

表1.按年龄进行腹痛鉴别诊断

整理自耿岚岚教授PPT

除了上述不同年龄段患儿的不同的腹痛病因外，不同的腹痛病因中也往往有自己特征性的疼痛。

阑尾炎——脐周痛，向右下腹转移；

阑尾破裂（早期）、卵巢扭转——急性、重度、局限性疼痛；

肠套叠——间歇性绞痛；

胃肠炎——弥漫性疼痛或隐痛；

肝炎和胆囊炎——右上腹痛；

胃炎、胃溃疡疾病——上腹痛；

胰腺炎——固定的脐周和/或剑突下疼痛，常放射至背部；

肾结石——腰痛放射至腹外侧区和腹股沟区；

便秘——间歇性疼痛，通常在左侧。

值得注意的是，青春期女性急性盆腔痛当中，还有一些妇科原因，一定不能忽视。

包括：

危及生命或器官的疼痛：异位妊娠、急性胎盘早剥、卵巢扭转；

相对没那么危险的疼痛：痛经、经间痛、盆腔炎、卵巢囊肿破裂；

其它可能病因：怀孕、自然流产、缪勒管发育异常、子宫内膜异位症、卵巢肿瘤、阴道异物、化学刺激物、性侵犯（性虐待）、躯体化障碍等。

总之，面对腹痛患儿，首先应当根据患儿腹痛的特征，判断出是急腹症（腹痛持续，阳性腹征固定），又或是非急腹症（间歇腹痛，无固定腹征），之后再根据进一步的检查鉴别诊断。

图.小儿腹痛诊断思路/图片来源耿岚岚教授PPT截图

当患儿腹痛持续6小时以上，腹部局部体征为压痛、肌紧张、肿物、肠型；同时，以上各项具有固定的位置、固定的范围、固定的性质，多次检查不变，就是典型的急腹症了。

急腹症分类：

1、局部炎症类：按照压痛的位置可作出判断，如阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、卵巢扭转。

2、梗阻类：

以肿物为主征：代表肠腔内梗阻，如肠套叠与蛔虫团或异物团堵塞。

以肠型为主征：代表肠腔外梗阻，如肠粘连、索带压迫、肠扭绞、嵌顿疝。

3、腹膜炎类：

病灶性或蔓延性：如阑尾炎引起的腹膜炎。

原发性或血源性腹膜炎：腹水感染性比如肝或肾病的腹水继发感染、原发性胆汁性腹膜炎、阴道炎性。

穿孔性：创伤穿孔、消化性溃疡穿孔、伤寒穿孔。

坏死性：绞窄性肠梗阻。

这其中，有一些急性腹痛可能需要手术的征象，一定要注意识别，包括：

无肠鸣音、胆汁性呕吐、血性腹泻或大便潜血、发热≥38°C、反跳痛、肌紧张、自主性肌卫等。患儿出现的症状越多，越提示存在急腹症。

此外，还有一些非急腹症的腹痛需要鉴别：

1、消化道炎症、溃疡、肿瘤、重复畸形

2、血液血管病：腹型紫癜、肠系膜脉管炎

3、胰胆管汇合异常、胆总管扩张与结石

4、心肺疾病：急性冠脉综合征、大叶性肺炎

5、代谢病：糖尿病、地方性呆小病

6、免疫病：风湿病、川崎病

7、食物中毒、农药中毒

8、功能性腹痛：婴儿肠绞痛、功能性消化不良、腹型偏头痛、肠易激综合征、功能性腹痛-未定型

因此，进一步的实验室检查与影像学检查，是免不了的。它们可以帮助医生更好地鉴别腹痛病因。

血液检查：血常规、ESR、CRP、血气分析+电解质、脏器功能、免疫学、代谢、HCG、中毒检查

粪便检查：粪常规+隐血、病原学检查

尿液检查：尿液分析、HCG

腹水检查

在影像学检查中，腹部超声与X光片是常用的两大类检查方式。超声对儿童常见急腹症的诊断准确率较高，能够较好的指导临床治疗，且具有方便、迅速、廉价、无痛、无辐射等优点，是儿童急腹症首选的影像学检查。

表2.小儿急腹症常见病大多在超声下有相应的特征性表现

整理自耿岚岚教授PPT

考虑到CT有一定的辐射（1次腹部和骨盆的CT相当于100多次胸部X光片），腹部CT一般不是首选检查，除非怀疑是肿瘤性疾病或外伤。而当必须要做腹部CT时，有条件的情况下建议做“增强CT”，能够提高病变的显示率。

四、实战练习

一个阵发性腹痛1天的5岁男孩：

现病史：1天前无明显诱因出现腹痛，位于右下腹，阵发性，可自行缓解，无呕吐、发热、腹泻等。当地医院腹部超声提示小肠套叠可能，为进一步治疗来我院。

体检：腹软，右下腹压痛明显，未扪及明显包块。肛门指检：退指可见大便排出，未见血便。

面对这样一个患儿，你会考虑哪些腹痛病因？下一步做什么检查？

进一步超声检查发现：右下腹探及一混合回声包块，范围约28×23×19mm，呈异常形态肠管样。考虑：右下腹炎性包块——Meckel憩室可能、腹腔局部积脓。

图片来源耿岚岚教授PPT截图

最后，手术和病理确诊Meckel憩室合并化脓性炎症。