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95%的结肠癌从息肉演变过来，如何预防癌变？

2020-10-31 08:19

来源：澎湃新闻·澎湃号·湃客

原创啊粥医学界消化肝病频道收录于话题#2020 CCDE8个

及时发现，及时切除！

结肠息肉为局部黏膜增生肥厚而形成的黏膜隆起样病变，大多数情况下没有明显的临床症状。但结肠息肉被公认为是一种重要的癌前病变，目前已明确至少80%~95%的结肠癌都是从息肉一步步演化过来的。

那么，如何防止结肠息肉癌变？结肠镜下发现结肠息肉如何管理？在刚刚结束的2020年中国消化内镜学年会上，来自厦门弘爱医院张荣春教授就结肠息肉的管理给出了精彩的汇报。

结肠镜下发现息肉，及时切除

张荣春教授指出，结肠息肉分为三类：

（1）肿瘤性息肉：管状腺瘤、绒毛状腺瘤、绒毛-管状腺瘤、锯齿状腺瘤（都有不同的癌变风险）；

（2）非肿瘤性息肉：增生性息肉、错构瘤性息肉、炎性息肉、淋巴性息肉（癌变风险较小或没有）；

（3）肠息肉病：家族性腺瘤性息肉病、P-J综合征。

结肠息肉与结肠癌癌息息相关，从小息肉→大息肉→高级别上皮内瘤变→息肉癌变，这一过程一般需要5~15年。

图1：息肉癌变途径

近期，一项发布于《柳叶刀》的研究表明，任何息肉都会增加结肠癌的风险，而广基锯齿状息肉、管状绒毛状腺瘤和绒毛状腺瘤这三种亚型会增加死亡率。

■ 如何防止结肠息肉癌变？

张荣春教授建议，在一定年龄段进行筛查，发现了做切除，根据病理情况决定随访、监视，处理复发腺瘤。

《中国早期结肠癌筛查流程专家共识意见（2019，上海）》推荐，50-75岁人群，无论是否存在警报症状，都应进行结肠癌筛查；而出现以下6种情况之一的人为高危个体，需要尽早进行结肠癌筛查。

（1）有消化道症状，如便血、黏液便及腹痛者；不明原因贫血或体重下降；

（2）曾有结肠癌病史者；

（3）曾有结肠癌癌前疾病者（如结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病、血吸虫病等）；

（4）结肠癌家族史的直系亲属；

（5）有结肠息肉家族史的直系亲属；

（6）有盆腔放疗史者。

结肠息肉有多种分型方法，按直径可分为微小息肉≦5mm；小息肉6-9mm；大息肉≧10mm；巨大息肉≧20mm；按形态分可分为9种亚型。

图2：巴黎分型

其次，对于如何判断镜下息肉性质，张荣春教授分享了6种方法：

图3：镜下息肉性质的判断方法

■ 注意！这些结肠息肉是高危息肉，更容易癌变

值得注意的是，具有以下特征的息肉是高危结肠息肉：息肉直径≧10mm；绒毛状腺瘤或混合型腺瘤中绒毛结构超过25%；伴有高级别上皮内瘤变；≧3枚腺瘤；锯齿样病变。

肠镜下发现应尽早切除，2017年欧洲消化道内镜学会年会（ESGE）提出，除了高度预测为增生性微小直肠和乙状结肠息肉外，所有息肉都应该切除（高质量证据，强烈推荐）。

内镜下切除结肠息肉主要有以下几种方式：

图4：内镜治疗方式的选择

■ 息肉切除后的随访监测

2020年ESGE提出，完整切除1-4个＜10mm的低级别上皮内瘤变腺瘤，不论有无绒毛状成分，或任何＜10mm的无上皮内瘤变锯齿状息肉，无需内镜监视，应返回筛查；至少有1个≧10mm腺瘤或高级别上皮内瘤变、≧5个腺瘤、任何锯齿状息肉≧10mm或合并上皮内瘤变者，每3年复查一次；≧20mm息肉，3-6个月重复肠镜检查。

特殊人群：老年人结肠息肉管理需要注意什么？

老年息肉患者的特点在于发病率高、合并结肠憩室多、需要干预的息肉多、结肠弯曲度大。

张荣春教授指出，老年患者肠镜操作需要考虑的问题很多，比如是否具备肠镜检查适应证、预期获益、操作风险、肠道准备风险、麻醉风险、身体条件（是否能够适应泻药）、替代方法、知情同意等等。

图5：老年息肉处理流程图

表1：老年患者肠道准备清肠剂选择

■ 如何预防出血？

张荣春教授表示，老年患者息肉切除面临的常见问题在于，大多数老年患者处于抗栓治疗的状态。

那么，如何应对这一问题，应在实行肠镜检查前，仔细评估患者出血及血栓风险，或者将息肉切除延期至抗栓疗程。其次，老年患者进行肠镜检查存在更高的出血风险，应在实行肠镜检查前，明确告知患者出血风险，宣教出血症状，而内镜医师应熟练掌握出血的紧急处理方法。

张荣春教授强调，还需谨慎对待冷切除，冷切除对于使用抗栓药物的患者来说并非那么灵验。

■ 75岁以上的老年息肉患者，是否需要内镜干预？

随着年龄的增加，老年人接受结肠镜检查的获益有所降低。一项研究，纳入1355692名70-79岁结肠癌平均风险商保人群，既往没有进行结肠镜筛查或诊断为结肠癌，研究终点为8年内结肠癌风险和30天不良事件。结果显示，70-74岁结肠癌风险，筛查组2.19%vs非筛查组2.62%，75-79岁结肠癌风险，筛查组2.84%vs非筛查组2.97%，30天不良事件：70-74岁5.6/1000人，75-79岁10.3/1000人。可见，70-74岁筛查获益有限，75-79岁获益甚少。

其次，随着年龄的增加，老年人接受结肠镜检查的操作风险也逐步升高，有研究表明，≥75岁门诊结肠镜检查人群有着较高的30天操作后并发症。

张荣春教授指出，老年人的结肠息肉干预仍具有降低结肠癌发生率、利于后续治疗方案的制定、利于危险分层，制定监测方案等获益；但同时也存在出血、穿孔、电凝损伤综合征等风险。

那么，应该如何决策老年息肉处理的获益及风险？

张荣春教授给出4点建议：

＜75岁，条件许可建议行内镜下治疗；

75-85岁，根据患者息肉性质、健康状况、个人意愿决定；

预计寿命不足10年、共病情况治疗风险高者，不建议过分干预；

根据息肉特点及患者情况选择合适镜下处理方法。

最后，张荣春教授总结道，老年人的结肠息肉干预仍可降低结肠癌的发生率及死亡率，老年人的特殊性决定了其内镜监测及干预的复杂性，临床工作中应结合年龄、共病及风险情况，合理评估及决策。