一个裂片红细胞与TTP的案例及思考

原创 于培霞 张丽中等 检验医学网

作者：于培霞 张丽中 刘敏丽 李学勤

单位：山西白求恩医院检验科

审核：西安交通大学医学院第二附属医院 张磊

案例经过

男，22岁，主诉“阴茎出血14天，乏力、纳差2天”，经急诊入血液科。

审核血常规结果时遇到这样的数值：

RDW首次结果>22%、PLT首次结果<80×109/L，触发复检规则，检查标本外观正常，无肉眼可见凝块，涂片复检，图片如下：镜检WBC数量形态基本正常；PLT数量确实少，排除了假性减低的可能性；红细胞却有非常异常的表现：大小不一，有核红和嗜多色性红细胞易见，裂片红细胞比例可达10%，包括盔形、新月形、尖角形、不规则形、小球形等，裂片红细胞不是属于形态学危急值吗？会是血栓性微血管病吗？于是将PLT结果及红细胞形态反馈临床医生，建议进一步检查以明确诊断。

随后查阅病历。此时患者已入院三天，根据LDH 947.8 IU/L、IBIL33.1umol/L和RET 12.51%等溶血性贫血表现，PLT减少性紫癜及骨髓象巨核细胞成熟障碍，初步考虑Evans综合征可能，给予免疫球蛋白联合地塞米松冲击及PLT输注等治疗。

入院一周后，患者诉舌根、左侧肢体麻木。查体：重度贫血貌，阴茎、双侧睑结膜出血。结合以下几点：骨髓象巨核细胞成熟障碍，外周血可见破碎红细胞，患者出现头痛、木僵等精神神经系统症状，总胆红素升高，且以间胆升高为主，LDH明显升高，Coombs实验阴性，免疫球蛋白联合地米冲击治疗PLT上升不明显，综合考虑血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）可能性大，后送检ADAMTSl3抑制物阳性、ADAMTSl3活性0%，进一步坐实了TTP诊断，给予血浆置换3次，PLT上升明显，升至215×109/L，病人出院。

讨论

第一，Evans综合征与TTP的区别与联系。之前也有老师论述过，我们经历了这个病例才有了较深的理解。Evans综合征为同时或相继发生自身免疫性溶血性贫血和免疫性血小板减少性紫癜的综合征；TTP较EVANS少见而严重，为一组微血管血栓出血综合征，主要临床特征包括微血管病性溶血性贫血、血小板减少及微血栓导致器官损害（如肾脏、中枢神经系统等）。

发病机制方面，EVANS为自身抗体的存在破坏红细胞和血小板；TTP为血管性血友病因子（vWF）裂解酶（ADAMTS13）活性降低，形成vWF多聚体，触发病理性血小板聚集所致。EVANS和继发性TTP均可发生于感染、药物、肿瘤、自身免疫性疾病等，TTP还常见于异基因造血干细胞移植。治疗上，EVANS以激素冲击、输注PLT、脾切除及免疫抑制为主，而TTP起病急，病程短，病情凶险，如不能及时诊治死亡率达80-90%，治疗首选血浆置换，病死率可降至10-20%。

由此可见，Evans和TTP可有类似的原发病背景和重叠的临床表现，二者鉴别及TTP早期诊断对临床有一些挑战。血浆ADAMTS13活性<10%或检出ADAMTS13抑制物可确诊TTP，但部分患者此项检查正常，并且该检测在临床开展得既不普遍也不及时，因此，TTP早期诊断主要依赖临床症状和实验室检查，后者包括贫血、血小板计数显著降低、血清游离血红蛋白增高、血清LDH明显升高，尤其是外周血涂片中红细胞碎片明显增高是确定微血管病性溶血性贫血最直接和最重要的证据，对TTP早期诊断至关重要。鉴于TTP为临床急症，ICSH（国际血液学标准化委员会）指南建议把血涂片发现裂片红细胞列为形态学危急值，纳入危急值管理流程。

第二，溶血性贫血相关概念。自身免疫性溶血性贫血（autoimmunehemolytic anemia，AIHA）：根据红细胞破坏方式分为单核-巨噬细胞系统介导的血管外溶血和由补体介导的血管内溶血，前者主要见于温抗体型（占AIHA 80.1%），后者主要见于阵发性冷性血红蛋白尿，在温抗体中极罕见。微血管病性溶血性贫血（microangiopathic hemolytic anemia，MAHA或者MHA）：指微血管内血栓形成或血管壁有病变而使微血管管腔变狭窄，红细胞通过时受到摩擦撕裂等机械性损伤而发生的非免疫性溶血性贫血综合征，是血管内溶血，外周血涂片可见破碎红细胞或裂片红细胞（schistocytes）>1%是诊断MAHA的重要的必备标准。当MAHA伴有微血栓形成和PLT减少时，又常被称为血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA），并非所有的MAHA均由TMA导致，但几乎所有TMA均可导致MAHA和PLT减少。

一般认为TMA包括TTP、溶血尿毒综合征（HUS）和DIC三种疾病，但ICSH指南并未把DIC包括进TMA去，可能因为DIC时溶血性贫血的临床表现并不突出，同时指南强调外周血裂片红细胞>1%对TTP和HUS有重要的诊断价值，而对DIC诊断价值不大，这一点可在工作实践中观察积累。注意并非只要见到裂片红细胞即为1%，要选择厚薄均匀的部位计数至少1000个红细胞得出百分比。2020年《血细胞分析报告规范化指南》中指出裂片红细胞为“1 +（少量/稀有）”时就应报告临床。对确诊TTP或高度可疑TTP病例，指南还建议连续监测定量报告裂片红细胞比例。

第三，裂片红细胞相关概念。在第五版《临床检验基础》中，红细胞形状异常中分出新月形红细胞、角形红细胞和“裂片红细胞”，后者指通过因阻塞而管腔狭小的微血管所致的大小不一外形不规则红细胞。2012年ICSH指南针对裂片红细胞与红细胞碎片定义不清的情况，对裂片红细胞（schistocytes）的形态学标准建议为四种：形态不一红细胞碎片（包括不规则三角形、棘形或新月体形）、盔形红细胞、角红细胞和小球形红细胞，这样，就把新月形红细胞、角形红细胞都包括到裂片红细胞的概念中了。也有文献及专家解读采用“裂红细胞”，与“裂片红细胞”意同。但在《血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识（2012年版）》，提到对TTP有诊断价值的是外周血涂片“红细胞碎片”，意同“破碎红细胞”。对临床而言，裂片红细胞的名称似乎生僻，好像更喜欢破碎红或红细胞碎片的说法，大家跟临床交流过程中，也注意做好解释，别影响了沟通效果。

总结

本文从一例复检发现裂片红细胞到追踪诊断为TTP的典型病例入手，探讨了Evans综合征和TTP的区别和联系，梳理了溶血性贫血和裂片红细胞相关概念，强调了裂片红细胞对TTP的诊断价值。TTP病例虽然少见，但可能并没有我们想象得那么少见，如果我们对裂片红细胞的形态及其与TTP的联系掌握得更扎实，是不是可以帮助临床筛查出较多的TTP病例，也能促进临床早诊早治呢？值得检验人深思。

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原标题：《一个裂片红细胞与TTP的案例及思考》

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