自杜鲁门呼吁医疗公正的75年来，美国的医保进步了吗？

编者按：自哈里·杜鲁门总统在1945年提出全国医疗保险计划以来，共和党、制药和保险公司，以及美国医学协会纷纷对这一计划提出批评、进行阻挠，并将这一计划称作“社会主义计划”。然而，在这些计划被提出的75年以来，美国人面临着医疗费用昂贵、医护人员短缺、护理预约时间太久、选择性进行手术、重症治疗的等待时间过长等问题。相较于其他发达国家，美国的医疗服务水准和人民满意程度都位居统计榜单的末端；在新冠疫情的冲击下，美国民众对于医疗系统的不满日益加剧，一些保守州的选民也表示扩大医疗补助资格迫在眉睫。在这样的情况下，美国的医疗体系是否能取得真正的进步和革新，仍然值得关注。

“低下你们的头，伙计们，保守主义已经袭击了美国，”新共和国杂志在1946年的选举后感叹道。“世界其他地方都在向左走，而美国在往右走。”在富兰克林·罗斯福（Franklin Roosevelt）总统的三届多任期（1933-1945）中，民主党一直控制着国会参众两院，但这次民主党却突然失去了多数席位。一些人将其归咎于罗斯福的死，另一些人则将其归咎于苏联的威胁，或者归咎于二战后“平民生活”（civilian life）坎坷不平的回归等问题。即将上任的第46届共和党总统团队将在历史上留下深刻的印记；它的成员，包括加州的理查德·尼克松和威斯康辛的约瑟夫·麦卡锡，谋划铲除政府中的红色分子，并控制新政社会计划（New Deal）。

其中一个问题尤其成为了共和党攻击的口实。1945年，哈里·杜鲁门总统向国会发表了一份特别声明，提出了一项全国医疗保险计划——务实而广受欢迎的罗斯福小心翼翼地回避了这个想法。在第一次世界大战期间，作为一名炮兵军官，杜鲁门一直被新兵糟糕的健康状况所困扰；而在第二次世界大战期间，作为调查国防计划的参议院特别委员会的主席，杜鲁门的担忧又一次加剧。超过500万应征入伍者因“不适合服兵役条件”而被拒绝，这还不包括在入伍后因医疗原因而退伍的150万入伍者。对杜鲁门来说，这些数字超越军事准备的意义；他们展示出了美国生活中明显的不平等。“低收入或中等收入的人得不到与高收入人同等的医疗照顾，”他说。“穷人有更多的疾病，但他们得到的医疗照顾更少。”

杜鲁门提议为医院建设和医学研究提供联邦拨款。他坚持认为，问题不仅仅是这个国家的医生太少，而且已有的医生都聚集在错误的地方，这一观点也引起了广泛争议。他还提到了迫使许多美国人放弃重要医疗保健的“主要原因”——“他们付不起这笔钱。”

事实似乎验证了他的说法。美国近一半的县没有综合医院。政府估计，每年大约有1100万美元花在“新的治疗方法和疾病的疗法”上，而有2.75亿美元花在“工业研究”上。尽管美国声称大约每1500人就配有一名医生，但在贫困地区和农村地区，这一比例经常会降至每3000人配有一名医生，即所谓的“危险线”。研究表明，平均三分之二的人口缺乏应对持续健康危机的手段。

政府医疗保险的概念并非是全新的。有几个州曾漫不经心地考虑过设立这一制度，但他们的目的是弥补因疾病或受伤而损失的工资，而不是支付医疗费用。杜鲁门的计划要求全民实现医疗保险，这与1935年的《社会保险法》不同，后者排除了全国40%以上的劳动力（主要是农业和家政工人）。杜鲁门的计划由联邦工资税提供资金，为所有工薪阶层及其家属提供全面的医疗和牙科保险——办公室检查、住院、检查、医疗程序和药物。（“穷人和其他群体”被承诺“由公共机构为他们支付相同的保险”。）

人们可以自由选择自己的医生；反过来，医生也可以全部、部分或完全不参与该计划。私人医疗保险项目将继续运作，投保人也被要求向联邦系统缴款；总统将其与纳税人选择送孩子去私立学校作了比较。“我所建议的不是社会化医疗，”杜鲁门坚持说。“医疗社会化，是医生都成为政府工作人员。美国人民不想要这样的制度。我没有提出这样的制度。”

这没有为他带来任何好处。在参议院就该提案举行的第一次听证会上，俄亥俄州的罗伯特·a·塔夫脱（Robert a . Taft，一位长期的总统候选人，被他的崇拜者称为“共和党先生”），谴责该法案是“本届国会采取过的最社会主义的措施”。接着爆发了一场争吵，一名民主党人警告塔夫脱“闭上你的嘴，离开这里。”塔夫脱撤退了，但在此之前，他发誓要扼杀提交到参议院的该计划。

塔夫脱并非没有盟友。很快，一个可预见的联盟就出现了，塔夫脱得到了制药和保险公司的支持。但这一联盟由美国医学协会（American Medical Association）领导，该协会向其成员征收25美元的政治评估费，以资助这项努力。最糟糕的是，这一运动推动了一种医疗麦卡锡主义，指责白宫发明了各种方法，把勇敢、冒险的美国人变成了一群“娇嫩、被蒸汽加热、疲惫不堪、美若天衣、柔弱娇气、娇生惯养的胆小鬼”——并且很容易被这个国家不信上帝的冷战狂热分子挑选出来。美国医疗协会（AMA）的一份描述杜鲁门计划起源的信函内写道：“这是在克里姆林宫总部制定国际共产主义的非美国制度。”

美国人被告知他们“宝贵的自由”受到了威胁。当总统声称医疗选择仍由私人掌握时，他在撒谎；联邦医疗保险意味着政府控制；曾经由医生和病人做出的决定将成为官僚的领地；医疗的质量会受到影响，人们的隐私会消失。怀疑者们想起了列宁所谓的言论（很可能是由杜鲁门健康计划的反对者发明的）：医疗的社会化代表了“社会化国家的基石”。

经济学家米尔顿·弗里德曼（Milton Friedman）曾把AMA描述为“或许是美国最强大的工会”。它影响了医学院的课程设置、限制了毕业生的数量、并制定了认证和执业规则。对于美国医学协会来说，杜鲁门的提议不仅挑战了这个行业的自主权，这也让人们怀疑医生们是否会把国家的需要置于自己的需要之上。因此，美国医学协会同时开展了一项活动，祝贺其成员使美国人成为世界上最健康的人。它声称，现有的医疗体系之所以有效，是因为许多医生都遵循了黄金法则，按比例收取病人费用，几乎没有人会因此而离开。如果病人很富有，费用就会上升；其他的病人付少一点，或者根本不支付。在一个自由的社会里，哪个更好呢？是政府的干预，还是医学界的慷慨努力？

考虑到其中的利害关系，对国家医疗保险的诋毁并不意外。然而，令人意外的是，这种想法明显缺乏支持。对许多美国人来说，二战后的繁荣景象使杜鲁门的建议似乎没像“有大萧条时期结束领取救济队伍和失业状况的全面举措”来得紧迫。即使是民主党的主要选民（组织工会）也对该计划表现出“有限的兴趣”。在战争期间，为了补偿工人因工资控制而失去的收入，国会通过了一项法律，免除了医疗福利的联邦税收。作为一项临时措施，它被证明是如此受欢迎，以至于成为了税法永久的一部分。

工会喜欢公司提供医疗保险来代替应税工资的想法。它似乎为普通美国人提供了一种保留给特权阶级的减免，而事实也的确如此。目前的研究表明，在同一行业，工会成员比不参加工会的员工更有可能拥有医疗保险和带薪病假。雇主赞助的医疗保险现在相当于美国最大的单一免税行为，每年为政府造成2500亿美元的收入损失。

大约在同一时间，像蓝十字这样的流行保险计划开始出现，提供廉价的预付医院医疗服务，随后蓝盾开始提供医生上门看病服务。在1939年，只有不到600万人购买了这种保险；到1950年，这个数字增加了五倍。杜鲁门的计划在国会被扼杀后的几年里，政府为穷人，老人和其他高风险类别的人提供了昂贵的计划，填补了私人保险系统中一些严重的空白，从而巩固了美国作为世界上唯一没有全民医保的发达工业国家这一例外情况。

伊齐基尔·伊曼纽尔在他的著作《哪个国家拥有世界上最好的医疗保健》中说，美国和这些全民医保国家有什么共同之处？尽管结果明显不同，但美国在医疗保健方面的努力与其他国家没有什么不同。例如，就在杜鲁门的计划被粉碎的时候，英国决定支持国家医疗保健。其主要对手是英国医学协会，该协会利用令人憎恶的纳粹主义幽灵妖魔化拟议中的国家医疗服务体系，称其为由“医疗元首”管理的希特勒式威胁。

国民保健署（NHS）之所以成功，是因为1945年工党在一个饱受战争摧残、经济前景黯淡的国家取得了压倒性的胜利——这与美国的经验恰恰相反。英国的民意调查显示，人们强烈支持由政府运营的医疗体系，该体系提供普遍、全面和免费的医疗保健，其资金来自一般税收。但是医生罢工的威胁，迫使工党卫生部长安奈林·贝文放弃了将医生转为全职政府雇员的想法。高级专家（或“顾问”）将被允许领取在英国政府经营的医院薪水之外，为私人病人看病；全科医生将保留其独立承包商的地位，尽管他们几乎所有的收入都将通过国民保健署获得。慷慨的养老金和其他福利使这项交易更加诱人。“我这是把金子塞进他们的嘴里，”贝文回忆说。

英国和美国是伊曼纽尔研究的11个医疗保健体系的末端——不是为了确定哪一个是“最好的”或“最差的”，而是为了确定哪一个最接近社会化体系。英国在全民医保、简化支付和保护低收入群体方面表现突出。虽然国民保健署仍然很受欢迎，但其资金严重不足：在接受调查的六个欧洲国家中，英国的人均医疗支出（3900美元）和医疗支出占国内生产总值（9.6%）的比例都排在倒数第一。不出所料，最常见的抱怨是医护人员短缺、重要护理预约时间很久、选择性进行手术、甚至癌症治疗的等待时间都可能会达到数月。伊曼纽尔写道：“公众不希望用一种替代制度来取代现行制度。”“公众想要的只是一个全面运行的国民保健署。”

相比之下，美国的医疗保健体系（如果可以这么叫的话）将更多的人排除在外，提供的覆盖范围更小，而且远不能承受其负担。它结合了退伍军人事务部实行的社会化医疗服务、针对老年人和残疾人的四部分联邦医疗保险（A，B，C，D）、针对穷人的各州医疗补助、雇主提供的医疗保险以及政策、通过保险代理商或《平价医疗法案》交易所私下购买的产品——所有这些仍然使10％的人口得不到医疗保护。伊曼纽尔说，最大的问题之一，是美国人对他们的医疗保健感到困惑：不确定他们有权享有的福利，不确定能够接受他们保险的服务提供者，不确定他们的免赔额和共付额，以及他们收到的账单的准确性。此外，在这个系统中，人们经常出于选择或需要而更换保险公司——这个过程被称为“频繁更换保险公司。”伊齐基尔补充说：“美国基本上拥有有史以来发明的所有类型的卫生融资，这是荒谬的。”

同时美国医疗也非常昂贵。无论是人均医疗支出（10700美元）还是医疗支出占GDP的比例（17.9%），美国都让其他国家相形见绌。住院、医生服务、处方药、医疗设备、实验室检测——这些“过度（收费）”的行为数不胜数。在西欧，分娩费用平均约4000美元，那里的助产士和其他收费捆绑在一起。而在美国，分娩费用由专家（放射科医生，病理学家，麻醉师）组成，费用大约为30000美元。最近一项研究称“浪费的药物和技术过度使用”会导致收费逐项增加。没有证据表明，这样的奢侈会带来更好的医疗保健结果。美国的孕产妇和婴儿死亡率高于其他工业化国家，部分原因是大量的穷人、少数民族和儿童没有医疗保险。

然而，没有什么能与制药令人眼花缭乱的价格差异相提并论。在全球每年1万亿美元的处方药消费中，美国人几乎贡献了其中的一半，而美国人口还不到世界人口的5%。从1998年到2020年，制药行业在政治游说上的花费几乎是其最接近的竞争对手——保险业的两倍，这也许不是巧合（而医院/养老院行业排名第八）。制药公司获得了专利保护、无约束定价和投放直接面向消费者的广告的权力（在美国外，只有新西兰允许这样做）。伊曼纽尔略带保守地写道：“药品的高额支出是高药价所导致的，而不是美国人高用药率导致的。”

其他国家是如何降低药品成本的？利用政府的全部权力（或代理）来谈判降低价格，而不是通过市场分散化来削弱美国的消费者的权利。一些政府购买药品所支付的费用还没有超过其他发达国家收取的最低价格。还有一些国家使用内部指标，将药品价格与该国已经支付的同类药品价格挂钩。尽管向美国进口处方药通常是非法的，采用这两种方法的加拿大已成为边境南部，美国消费者的天堂。伊曼纽尔不赞成任何一种方法。但是他对几乎所有避免已经让美国人感到厌倦的“高速公路抢劫行为（高价用药）”持开放态度。 他承认：“我不知道什么是最好的调节药品价格的方法。但是，拥有一些客观、严格的价格制定系统绝对比将其交给具有垄断定价权的药品公司更好。”

伊曼纽尔是个爱对各种事情进行排名的人。他写道：“我给一切都排名。我列出了我吃过的10顿最好的饭菜（排名第一的是芝加哥的Alinea……）。我把Askinosie巧克力排在巧克力排行榜的第一位。我给阿尔卑斯奶酪排名（排名第一的是阿尔法·托尔曼和Alp Blossom）。我给大学排名。我把生物伦理和卫生政策的学术部门列为与我部门的竞争对手。我对我做的饭、我参加的比赛、我骑的自行车、我的演讲进行排名。”

毫无疑问，这有点让人着迷，尽管很难想象有谁比拥有哈佛医学学位和哈佛政治哲学的博士学位的肿瘤学家更适合对世界卫生保健系统进行排名。他是《平价医疗法案》制定的深度参与者，目前他是宾夕法尼亚大学医学伦理与健康政策系的主席。

伊曼纽尔喜欢争议和随之而来的聚光灯。几年前，他为《大西洋月刊》（The Atlantic）写了一篇文章，坚称自己对活过75岁没有兴趣。他说，大约在这个年纪开始，人们似乎显得更为累赘，而不是多产。为了不自杀，伊曼纽尔发誓拒绝采取一切延长生命的措施，从癌症筛查到抗生素再到流感疫苗注射。（那些浏览了这篇长篇文章的人可能忽略了最后一段中小心翼翼插入的“我保留改变主意的权利”的免责声明。）我怀疑，除了纽特·金里奇（Newt Gingrich）和萨拉·佩林（Sarah Palin）这样的人之外，很少有人认真对待他。纽特·金里奇（Newt Gingrich）和萨拉·佩林（Sarah Palin）此前曾（错误地）指责伊曼纽尔想创建“死亡小组”，拒绝为老年人和残疾人提供治疗。

给世界卫生保健排名就像是从事一份家庭手工业。迄今为止，该行业评价的黄金标准一直由英联邦基金所制定，该基金定期发布评估，将美国制度与其他十个国家或地区的制度进行比较，这与伊曼纽尔所做的一样。2017年的英联邦研究中，有两个国家（瑞典和新西兰）不在伊曼纽尔的名单上；而伊曼纽尔的研究也包括了两个不属英联邦的对象（中国大陆和台湾地区）。两者都采用了类似的宽泛类别，如可及性、公平性、覆盖率、效率、融资和交付。英联邦的研究很大程度上依赖于对病人和初级保健医生的调查，以及从世界卫生组织（World Health Organization）等来源获得的比较数据。伊曼纽尔采用了更定性的方法，提供了每个国家的历史，优雅地描述了政治和文化对当前政策的影响。他也不愿依赖从对采用不同管理医疗方法的国家间获取的、不易比较的数据。他写道，对这样的数字必须“持怀疑态度”。

那么谁是赢家和输家？ 2017年英联邦的研究在英国排名第一，其次是澳大利亚和荷兰。最后，倒数第一的是美国，它在几乎每个类别中都失败了，而伊曼纽尔则将美国排在倒数第二。

伊曼纽尔榜单的第一名则是空着的。伊曼纽尔在第351页向读者坦言，变量太多，精确的衡量标准不足以选出一个总冠军。他所能做的就是把这11个国家和地区分成不同的等级，将德国、荷兰、挪威和台湾地区排在最前面。哪个排名最高取决于你的优先级。如果你的主要选择是医生和医院、较短的等待时间、良好的长期护理，你可能会选择德国。如果你关注的是最低的处方药价格和优秀的电子记录系统，那么台湾地区就是你要去的地方。如果你担心共同支付和免赔额，英国和加拿大等着你。找到最好的医疗保健似乎比找到最好的阿尔卑斯奶酪要难得多。

这本书出版后不久，伊曼纽尔接受了一个播客采访，主持人非常执着。当被直截了当地问及哪个国家拥有最好的医疗保健时，伊曼纽尔先是拒绝回答。“我已经准备好接受你的回避回答，”主人回答。“那么你想购买哪种系统？”在走投无路的情况下，伊曼纽尔选择了荷兰。“我认为他们有一个很好的组合，”他宣称：“你可以选择你的私人保险公司，你可以选择你的初级保健医生。他们的初级保健医生实际上是提供更高级别护理的看门人。他们也有创新……但是还有很多其他的选择我也很喜欢。”

这很难说是什么新启示。荷兰人一直对他们的制度感到满意。它在任何主要类别中都不领先，但它做得很好。伊曼纽尔和他的同僚们的分歧在于他们对未来的看法。伊曼纽尔看好美国。他认为美国将成为世界卫生保健领域的领导者，尽管美国目前的地位令人沮丧，而且大多数共和党人在政治上对有意义的改革持反对态度。他写道：“美国在某些方面确实很优秀，特别是在支付模式和医疗服务方面的创新和实验。我对（它的）长期表现感到乐观。时间会证明的。”

伊曼纽尔认为，首要任务是全民医保。任何把这么多人拒之门外的制度都不能自称是公正或有效的。其他工业化国家已经通过自动登记实现了全民覆盖。伊曼纽尔认为，在美国，通过把人们引导到医疗补助计划（Medicaid）或成本较低的保险交易所，这种做法可以奏效。这一过程将要求政府加大对未参保和未参保人群（包括中产阶级家庭）的补贴，但它也将缓解数百万美国人无法获得他们本来就有权获得的福利的混乱局面。伊曼纽尔认为，自动登记是必要的，而且不会造成威胁——这是一种不需要系统性改变的社会福利。

更有争议的是，他的建议旨在为当前的体系带来一些秩序。他喜欢让每个人都享受两种选择之一的医保的想法：要么选择雇主赞助的保险，要么选择政府赞助的替代方案，将医疗保险、医疗补助和奥巴马医改的交易结合成一个连贯的实体。至少，这将简化医疗收费的操作，减少医疗服务提供者所面临的行政困境，并为反垄断价格欺诈提供一些额外的杠杆。研究估计，美国每年在“账单和保险相关费用”上的开支高达惊人的5000亿美元，其中2400亿美元被归类为“过剩”——即浪费。美国医生在账单上的平均花费是加拿大医生的四倍。

很难想象会有人打算设计一个功能失调的系统。伊曼纽尔说，好消息是，如此大规模的不佳表现不可避免地会刺激创新。费用的激增引发了人们对在其他地方存在的，行之有效的付费模式的兴趣，比如按人头付费（按病人在一定时间内所接受的护理向医生支付固定费用），以及捆绑收费（将多种医疗服务置于一个计费代码下）。在协调照顾患有慢性身心疾病的病人方面，美国正在成为领导者——伊曼纽尔在这里明确提出了创新。就连一度“一成不变”的“静态”医疗服务系统，也因为增加了医生助理（拥有治疗疾病和开药方的执照）和“虚拟”办公室访问（在当前的疫情中变得如此重要）而得到了振兴。

就在伊曼纽尔的新书即将付印的时候，新冠病毒出现了。毫不奇怪，他的编辑让他写一篇增编，建议冠状病毒可能带给美国医疗保健系统的启示。虽然伊曼纽尔写得很匆忙，但它仍然很好地涵盖了所有的基础。由于没有全民医保，加上高免赔额和承担费用，有症状的人寻求医疗帮助的可能性更小，从而危及他们和我们其他人。美国的医院和医疗保健机构目前面临巨额亏损，估计损失达数千亿美元。作为收入的主要来源，选择性手术的数量已经减少，而药品和防护设备的价格却在稳步攀升。当然，对各国应对新冠病毒的效果进行认真排名还为时过早。这肯定会到来，其结果或许是可以预见的。在这一点上，可以注意到的是该国第一线卫生工作者和第一反应者的模范表现。

有迹象表明，这一流行病对公众态度产生了影响。自6月以来，深红色州俄克拉何马州和密苏里州的选民无视政治领袖的要求，支持扩大医疗补助资格的宪法修正案，这是奥巴马医改中许多共和党控制的州政府拒绝执行的条款之一。南达科他州可能在2022年实施效仿。美国医疗协会也经过多年的发展,目前的医疗改革“愿景”现在呼吁“选择的自由、自由的实践、和所有病人都能获得医疗服务。“这是另一种说法，它支持将《可负担医疗法》扩大适用于没有保险的人，同时仍然反对单一付费国家健康计划。这已经标志着一些进步了，而这一切发生在杜鲁门总统呼吁医疗公正的75年之后。

（原文刊载于《纽约书评》。）