医保接通互联网，仅仅是实现线上支付吗？

​前言

国务院对今年下半年的医药卫生体制改革工作进行部署，将推进“互联网+医保”工作作为今年下半年重点任务之一。其实在上半年开展新冠疫情防控时，部分省市已对“互联网+医保”进行先行探索，鼓励医保定点医疗机构开展线上支付。“互联网+医保”为何这么重要？除了实现线上支付，推动“互联网+医保”还有其他意义吗？维度数据将从应用发展和溢出效应角度出发，探讨“互联网+医保”的发展意义及未来展望。

今年年初，受疫情防控和病例治疗等影响，部分地区在疫情前期出现医疗机构负荷过大，部分需要就医的患者“看病难”、线上看病购药不能报销等情况。

为解决上述困难，国家卫生健康委办公厅在今年颁布《国家卫生健康委办公厅关于在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知》等政策文件，鼓励充分发挥互联网诊疗咨询服务在疫情防控中的作用，积极打通互联网医疗的医保支付通道。

《国家卫生健康委办公厅关于在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知》

“互联网+医保”既为方便人民群众看病就医提供便利，也为打赢疫情常态化斗争提供有力支撑。长远来看，“互联网+医保”是大势所趋，线上看病购药只能自费的局面将被打破，“互联网+医保”的发展可解决传统医保制度存在的问题，为医保制度的发展提供动力。

一、“互联网+医保”应用发展的优势

1、医保数据一体化，优化资源配置

在传统医保服务体系下，各地医保呈现碎片化特征，表现为各地医保政策不统一、医保关系跨地区转移接续不便(即可携带性)、跨省异地就医结算困难、各地医疗机构缺乏沟通交流等问题。

利用互联网信息数据实现医保信息共享，有助于加强各地区医疗卫生机构之间的联系，为跨地区医疗信息的沟通提供平台，实现医保大数据信息资源的共享，通过医保数据分析各地医疗资源的供需，进而优化医疗资源配置。

2、医保信息透明化，减少医疗腐败

传统医保存在对医院违规行为监管不到位、医疗行业行风、腐败现象缺乏监管等问题，药品行业的利益链条缺乏监管更是当前医保制度运行中迫切需要干预的问题。

“互联网+医保”可有效推动医保信息透明化，减少医疗腐败现象，加强医保资金的安全性。结合互联网技术，通过安装覆盖城镇职工和城乡居民基本医疗保险与大病保险的智能监控系统，可全面监控定点医疗机构、医院医生服务行为和参保患者就医行为。通过信息化手段对海量医保结算单进行自动审核，并及时将违规信息反馈给医保经办机构，通过技术干预实现对医疗服务行为的全程监控。

3、医保支付多元化，方便群众就医

传统医保缺少线上结算功能，且针对互联网医疗的服务覆盖面较小，群众线下就诊、报销需要花费较长的时间。

“互联网+医保”打通了线上看病购药和支付通道，让群众就医、报销有多种选择，可为城乡居民提供方便快捷的服务，减少群众跑腿次数。

4、档案管理信息化，提升管理效率

传统的档案管理模式效率低、易出错,也对参保人提出了很多要求,增加了办理医保的难度和时间。

借助网络技术开展医保档案管理工作，促进医保档案管理信息化建设,不仅能准确掌握第一手信息资料，还能有效减轻档案管理员的工作压力，提升医保档案管理的工作效率，充分发挥信息化管理的优势，为参保人员提供便捷服务。

从决策层面看，在医保档案管理中，通过合理运用科学的现代化管理及互联网技术，将信息内容进行合理归类，方便查询使用，能够有效的提升决策效率，促进制度建设优化。

二、“互联网+医保”的溢出效应

经过研究，维度数据发现“互联网+医保”除了能解决传统医保存在的问题，还能为社会带来更多的效益，本文将其统称为溢出效益。“互联网+医保”的溢出效应可归纳为以下几点：

1、形成快速管理模式，提高医院资产运作效率

在医院信息化建设中，通过不断优化自身的网络信息数据服务，逐渐形成医保服务和医保费用“日结算”“日清单”的快速管理模式，极大提升了医保服务效率和服务质量。

通过网络技术，也能实现对医院资产的高效管理，保障资产安全，跟踪资产从入库、领用、报废的全过程，防止资产流失，实现真正意义上的资产管理智能化，从而进一步提高医院资产的运营效率，挖掘医院的发展潜力，为医院获取更多经济效益、社会效益。

2、帮助医疗行业节约成本，提升经济效益

运用信息化平台实现信息共享，加强各部门间的沟通交流，简化工作流程，能够有效的控制医院的人力及运行成本,减少卫生资源的重复配置和浪费,实现高效低耗的运行模式,并加快转变医院发展方式,降低患者医疗费用。

此外，从精细化管理的角度看，人流、资金流周转效率将大为提升,对推动医院各项工作又好又快发展具有重要促进作用。

除节约成本外，网络技术将提高医院医疗技术和服务水平。

· 一方面，利用先进的信息技术和手段，实现统一部署，解决疑难疾病的治疗；

· 另一方面，通过网络技术应用最新的医疗服务方式，全方位的服务患者，充分展示了医院人性化服务的理念。

​3、推动医疗健康技术发展，引领医疗技术不断提升

随着“互联网+医保”的迅速发展，医保管理工作不仅能有效落实医保基金额度的使用，而且能为临床一线提供及时、客观且全面的医疗信息，医疗健康大数据的应用日益广泛。

基于“互联网+医保”平台，通过医疗信息的获取与梳理：

· 在健康管理方面，可为用户提供有效的健康管理方案，以及癌症、白血病等重大疾病的预防和筛查；

· 在医疗智能化方面，能够实现医疗资源优化配置，助力分级诊疗的实现；

·  在临床研发方面，可以缩短临床验证周期，提升新药研发效率。

医疗信息的获取、转化及应用已成为生命经济发展的新引擎，医疗信息资源是国家重要的基础性战略资源，是以创新推进供给侧结构性改革的重大民生工程。“互联网+医保”的发展，进一步促进医疗信息获取、转化与应用的升级，以期推动医疗技术的不断提升。

三、“互联网+医保”的发展展望

1、完善配套的应用标准和法规政策是首要任务

研究表明，医疗保险借力“互联网+”与民便利的同时，易引起区域性医疗资源紧缺的加剧和地区间医保迁移的情况，就医的便捷并非简单地释放了医疗服务需求，而是扩张了医疗服务需求，从而使医疗服务消耗呈几何倍数增长，可能引发新的医疗资源浪费。

“互联网+医保”可能成为大型医院等高层级医疗机构“虹吸”医疗资源的平台，医疗服务体系资源倒配的情况将进一步恶化。因此，需进一步完善法规政策，明确应用标准，夯实管理基础，从而促进合理医疗消费，最终达到为参保人谋求更多利益的目的。

综上，“互联网+医保”的应用标准和相关法规尚不完善，明确把握“互联网+医保”的价值定位，完善相应的法律政策，是目前的首要任务。只有促进“互联网+医保”的规范发展，才能充分依托互联网技术的正向力量，保障医疗保险推动医疗服务真正实现价值。

2、基于大数据推动医疗领域智慧水平提升是整体趋势

“大数据”指在一定的时间段内，运用传统的工具和方法来对其所包含的内容进行提取、管理及运用的数据集合，具有数据量大、数据结构多元、数据价值含量高、数据产生及处理迅速等特点。

近年来，我国的医疗信息化建设快速发展，医疗数据已然具备了大数据的一些基本特征：

※  第一，数据量大；

※  第二，数据的种类多，包括结构化数据、半结构化数据以及非结构化数据；

※  第三，数据的价值高且密度较高；

※  第四，数据产生及处理的速度快。

“互联网+医保”的推进，为“医疗大数据”的实现提供了重要平台基础，有利于进一步促进医疗资源的充分利用。

医疗信息共享平台围绕居民的健康情况和医疗需求，实时抓取、更新医疗大数据并将其以信息的形式回传至居民，帮助其及时了解有关身体健康的指标数据和标准等内容，通过自身检查数据与标准数据的比较，直观了解自身的健康现状，为健康生活提供依据和保障；

同时，医疗信息共享平台还能提升医疗服务透明度，从而缓解医生和患者之间的矛盾。

“互联网+医保”的推进和“医疗大数据”服务平台的构建，将进一步推动医疗领域和相关产业的发展，促进大量“医疗大数据”中介机构和分析机构的成立，从而推动医疗领域不断吸收新思想和新技术，引领医疗健康大数据的快速发展，不断提升医疗领域的智慧水平。

3、提升医疗服务便利度、解决“看病难”问题是最终目标

“互联网+医保”的推行，改变了互联网医疗机构开出的电子处方不被医保认可的情况，给广大患者带来极大的便利，尤其是疫情防控期间的无接触式就医，更是缓解了患者扎堆医院的现象，极大程度地降低了因人群聚集引发交叉感染的风险。

同时，互联网医疗机构对患者还具有一定“分流”作用，减少医院压力，从而帮助医院整合医疗资源。

维度数据认为，“互联网+医保”的推行，势必要回归提升医疗服务便利程度、解决群众“看病难”的最终目标。随着“互联网+医保”的推进，基层民众可以通过开放的互联网参与到“互联网+医疗健康”系统中，促进医疗健康“下接地气”，推动了医疗机构与社会之间的有益互动，政府与相关医疗机构可直面群众反映强烈的就医问题，着力打通“堵点”、破解“痛点”、化解“难点”，打造一支“对党忠、标准高、制度严、工作实、自身清”的医疗保障队伍。

参考文献

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[3]大数据背景下医疗信息共享平台构建研究---安利鹏，万立军

[4]“互联网+医疗保障”的优势、问题与思考---赵斌，张深深

[5]新医保背景下医院医保资金管理中存在的问题及对策研究—王来珍

[6]掌上医疗数据平台构建与研究—陈海东，陈娟

[7]医保制度运行的关键节点问题综合评价研究—潘庆霞,吴群红,郝艳华

[8]全民医保的实现路径反思——基于70年医保发展历程的视角—雷咸胜