预防导管相关血流感染（上）

原创 医院感控宣传小组 华山感染

血管内置管是不可或缺的处置手段，中心静脉导管在临床的应用越来越广泛，然而，随之产生的导管相关并发症也日益突出，采取有效的措施减少和预防血管相关性血流感染的发生非常重要。

中央导管有哪些类型？

中央导管（central line，CL）指末端位置接近心脏或下列大血管之一的，用于输液、输血、采血、血流动力学监测的血管导管。这些大血管包括主动脉、肺动脉、上腔静脉、下腔静脉、头静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、髂外静脉、股静脉以及新生儿的脐动脉或脐静脉。常见的有中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港等。

中心静脉导管（central venous catheter，CVC）经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉（新生儿还可以通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。

输液港（implantable venous access port，PORT）完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。

导管相关血流感染常见的危险因素？

置管前长期住院

长期留置中央导管

穿刺部位微生物污染或定植

输液接头微生物污染或定植

颈内静脉置管

成年人的股静脉置管

粒细胞缺乏

早产儿

ICU中较低的护患比例

过度且不合格的管理维护操作

CLABSI

重点环节的防控建议

01

手卫生

手卫生是降低医院感染最有效的方式之一，严格执行手卫生能够明显降低中央导管血流相关感染（centra line associated blood stream infection, CLABSI）的发生。

1

置管前 手卫生

置管前进行患者穿刺点评估时，触摸置管部位前后需进行手卫生。

2

置管时 手卫生

置管时，应先洗手或卫生手消毒，再戴无菌手套进行穿刺，使用手套不能代替手卫生。

3

置管后 手卫生

置管后，脱去手套后应洗手或卫生手消毒。

4

日常维护前后 手卫生

在进行日常导管维护、更换辅料前、洗手或卫生手消毒后佩戴无菌手套。操作完毕，脱手套后洗手或卫生手消毒

5

日常使用导管前后 手卫生

在日常使用导管给予静脉药液，冲封管前后均应严格手卫生。

6

接触患者前后 手卫生

在与患者直接接触前，与患者的完整或非完整的皮肤接触之后也应进行手卫生。

02

最大无菌屏障

是指进行中央导管插管时，操作人员戴无菌手套、穿无菌手术衣、戴口罩和帽子，患者全身覆盖无菌洞巾。

推荐：在进行中央导管置管时使用最大无菌屏障，操作人员及助手都需要戴无菌手套、穿无菌手术衣、戴口罩和帽子，予患者全身覆盖无菌巾（同手术患者）。（ⅠA）

图：操作人员使用最大无菌屏障进行PICC置管

03

穿刺部位的选择

中央导管穿刺部位的选择与CLABSI发生密切相关，一方面是由于物理穿刺导致血栓性静脉炎的发生，另一方面与局部皮肤菌落密度相关。

为降低非隧道式CVC导管相关感染的风险，推荐在成年患者中使用锁骨下静脉，而非颈静脉或股静脉。避免有皮肤损伤或感染部位。（ⅠB）

选择静脉直径足以支持PICC导管置管的静脉。对于成年人，建议选择导管-静脉比例等于或小于45%的静脉位置，如正中静脉、头静脉、贵要静脉和肱静脉，避免有损伤或创伤部位以及受损血管。（Ⅲ C）

超声引导静脉置管，可提高置管成功率从而降低因血管损伤造成的感染风险，应由经过此项技术专门培训的人员使用。（ⅠA）（同非隧道式CVC）

04

皮肤消毒

导管相关性血流感染的病原体主要来源于导管接头及穿刺部位周围皮肤表面微生物定植，因此皮肤的消毒至关重要。

推荐1

穿刺和维护时应选择合适的皮肤消毒剂， 宜选用＞2%葡萄酸氯己定溶液（年龄＜2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%乙醇 。（Ⅰ A）

推荐2

用消毒剂进行皮肤消毒，消毒范围大于敷料面积，消毒后须充分待干。（Ⅰ A）

推荐3

PICC置管时以穿刺点为中心消毒皮肤，直径≥20cm。（Ⅲ C ）

推荐4

确保置管部位维护使用的消毒产品与导管材料兼容。（Ⅰ A）

05

导管的固定

在临床实践中发现，导管固定不牢出现的导管移动是造成导管相关感染的重要原因之一。

推荐

不能依赖敷料、弹性或非弹性绷带作为导管固定的方法。（Ⅰ A）

推荐使用无缝线固定装置，减少中心静脉导管感染的风险。（Ⅱ B）

避免使用胶布、缝合线固定中心静脉导管。（ Ⅱ A）

每次更换敷料时评估导管固定装置的完整性，并根据制造商的使用说明更换导管固定装置。（Ⅱ B）

固定装置思乐扣的更换频率是多少呢？

在敷料更换过程中移除导管固定装置（思乐扣），进行适当的皮肤消毒后应使用新的导管固定装置（思乐扣）。

图文供稿：曹晶磊

审核：金嘉琳教授

参考文献：

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 《静脉治疗护理技术操作规范 》WS/T 433-2013

中华医学会重症医学分会 《血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007）》

2016 INS美国静脉输液护理学会输液治疗实践标准

中华护理学会《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》

小练习，考考你！

01

CLABSI的危险因素有哪些？

A. 置管前长期住院

B. 长期留置中央导管

C. 输液接头微生物污染或定植

D. 成年人的股静脉置管

E. 粒细胞缺乏

F. 过度且不合格的管理维护操作

G. 以上均是

答案G

02

什么是最大无菌屏障？

A. 进行中央导管插管时，操作人员戴无菌手套、穿无菌手术衣、戴口罩和帽子，患者全身覆盖无菌洞巾。

B. 进行中央导管插管时，操作人员需要进行二级防护

C. 进行中央导管插管时，操作人员戴无菌手套、穿无菌手术衣、戴口罩和帽子，患者不需要防护。

D. 进行中央导管插管时，操作人员戴无菌手套、戴口罩和帽子，患者全身覆盖无菌洞巾。

答案A

03

哪些不是穿刺和维护PICC时适合的消毒液？

A. 2%葡萄酸氯己定

B. 0.1%的碘伏

C. 2%碘酊溶液

D. 75%乙醇

答案B

04

PICC置管时以穿刺点为中心消毒皮肤，直径

A. ≥5cm

B. ≥10cm

C. ≥15cm

D. ≥20cm

答案D

05

推荐使用 ，减少中心静脉导管感染的风险

A. 无缝线固定装置

B. 敷料

C. 弹性绷带

D. 非弹性绷带

答案A

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