攀枝花一医疗纠纷陷“罗生门”：病历生成时间现三个不同版本

两年半前，49岁的黄兵（化名）在攀枝花市中心医院就诊时突然去世。家属认为，医院在接诊过程中，没有及时安排患者住院，而在冠脉CTA检查过程中，未尽到告知义务，救治过程中存在不规范情形。

“医院不是造成他死亡的原因，不可能100%到了医院就不会死亡。”攀枝花中心医院方表示，医院存在“病历书写不规范”的问题，但攀枝花中心医院没有违反诊疗规程、诊疗规范，没有过错。

2019年8月，攀枝花市东区人民法院判决，攀枝花中心医院承担40%责任，一次性向黄兵家属赔偿42.5万元，并承担2.5万鉴定费。

但这起“医疗纠纷”并未结束。根据攀枝花市中心医院庭审答辩书及其向市卫健委提交的材料所载，黄兵就诊时“无门诊病历本，门诊医生遂将门诊记录录入电脑内”，并明确首诊病历生成时间为2018年2月21日10点15分。

而法院2019年判决时认定的司法鉴定结论，则认定中心医院信息系统中黄兵首诊病历数据最初及最终生成时间为死亡近3个月后的2018年5月8日。

2020年5月，攀枝花市卫健委委托的鉴定显示，黄兵门诊病历最早生成于黄兵被宣布临床死亡前一分钟，黄兵的病历从2月21日到5月8日期间存在13条就诊记录。

黄兵的儿子黄恺告诉澎湃新闻（www.thepaper.cn），目前双方最大的“分歧”就是父亲首诊病历生成时间。他认为医院涉嫌伪造病历，“若属实，不具备过错鉴定基础，应依法推定全责”，“倘若法院再审，应该依法判决医院按100％的赔偿责任赔偿，需另行赔付60余万”。

患者门诊后“猝死”，家属怀疑病历造假

2018年2月21日，因在家“心里发慌”、“胸痛”，时年49岁的黄兵在儿子黄恺陪伴下，到攀枝花市中心医院就诊，专门挂了攀枝花中心医院老年科主任、心内科疾病专家李斌的专家号。

攀枝花市中心医院体检大楼。 本文图片均为受访者供图

攀枝花市东区人民法院（2018）川0402民初3554号民事判决书查明，2018年2月21日10点42分，黄兵因“反复胸闷3月，加重2+月”至攀枝花市中心医院就诊。当天16点40分，黄兵在中心医院CT室进行冠状动脉CTA检查后20多分钟，出现胸闷加重、大口喘息并伴小便失禁，随后被送至医院急诊科进行救治。

黄兵的急诊病历病史显示，“入院前3月，黄兵无明确诱因出现胸闷，发作时不能平卧，伴大口喘息、烦躁”，“患者今日至我院就诊，行冠脉CTA检查后20余分钟，胸闷加重，再次出现大口喘息，伴小便失禁”。

急诊病历记载，黄兵被送至医院急诊科后，血压、血氧饱和度已经无法测出，2月21日16时49分，黄兵心率已经降至21次/分，急救人员立即给予黄兵胸外心脏按压、注射肾上腺素等，同时请来了医院心内科会诊，但经积极抢救1个多小时后，2月21日18时25分黄兵被诊断为临床死亡。急诊诊断为“1.胸闷待查：冠心病？2.心源性休克？”。

黄兵的儿子黄恺告诉澎湃新闻，回溯父亲就诊整个过程，他认为医院存在延误治疗，且就诊病历或存在伪造、篡改。事后数天，因办理相关保险理赔需要，黄恺去医院打印病历，却发现在系统中未找到父亲的电子病历，“反复查了几遍”。直至2018年2月26日，黄恺找到门诊主治医生李斌，要求其书写了一份门诊病历。这份手写的门诊病历显示，黄兵所做的冠脉CTA显示为“左主干重度狭窄”，李斌出具《攀枝花市中心医院诊断书》对黄兵的诊断意见为：冠心病、左主干病变。

黄恺告诉澎湃新闻，父亲去世后，家人将遗体火化，未进行尸检以明确死因。2018年3月23日，黄恺与祖父母一起向攀枝花市医疗纠纷人民调解委员会提出调解，同年6月27日双方签署了调解协议书。协议书以“病历书写不规范，但同黄兵死亡无直接因果关系”为由，确定了攀枝花中心医院10万元的赔偿责任。

调解协议书签订后，医院一方却未履行。“医院要求将调解协议拿到法院去做司法确认才履行，但是他们一直拖，没有去做。超过30天后，就没法做了，（医院）拒不履行。”黄恺称。

2019年4月16日，黄恺向攀枝花市东区人民法院提出诉讼，要求确认攀枝花中心医院存在过错并作出赔偿。

法院判决：医院应承担赔偿责任

2019年8月27日，攀枝花市东区人民法院对黄兵亲属三人起诉攀枝花中心医院医疗损害赔偿一案作出判决。法院认为，司法鉴定显示，《CT增强扫描接受碘对比剂同意书》中“黄兵”签名不是黄兵笔迹，因此认定医院在进行冠脉CTA检查前，未履行告知义务，一定程度上造成了黄兵死亡的损害后果，被告中心医院应承担赔偿责任。

澎湃新闻注意到，攀枝花市东区法院在庭审过程中，曾委托三家第三方鉴定机构作出了三份司法鉴定。

黄兵在进行冠状动脉CTA检查前，签署了《CT增强扫描接受碘对比剂同意书》，其中有注明为黄兵本人的签名和医疗人员的签名。四川鼎诚司法鉴定中心鉴定称，该《同意书》并非黄兵本人签署。

此外，四川中典司法鉴定所进行鉴定显示，攀枝花中心医院信息系统中黄兵首诊病历数据最初及最终生成时间为“2018/5/8/17:08:32”，未发现黄兵首诊病历数据在生成之后存在有修改、增加和伪造痕迹。

成都联合司法鉴定中心的鉴定则显示，医方提供了在接诊黄兵的诊疗中不是黄兵本人签署的特殊检查同意书，难以证明是在黄兵知情的情况下对其进行冠脉CTA检查，说明医方未尽到告知义务;不能提供冠脉CTA检查过程中碘海醇使用剂量及使用方法的记录;CT检查室不能提供观察病人病情加重后的观察及处理记录，未能在黄兵病情加重后及时根据其病情进行急诊的医疗处理;未提供患者死亡讨论记录，病历记录不规范等过错。

“攀枝花中心医院存在一定过错，这与黄兵的病情加重抢救无效死亡，存在一定因果关系。”该鉴定书建议，医方的过错参与度为30%～40%。

对此，攀枝花中心医院辩称，中心医院称《同意书》签名为黄恺签署，“近亲属签字符合法律规定”。司法鉴定认定黄兵的电子病历“最初及最终生成”时间为2018年5月8日，则是因为“专业人员意见缺乏常识”，且这“和黄兵的死亡没有关系”。

“医院不是造成他死亡的原因，不可能100%到了医院就不会死亡。”攀枝花中心医院方表示，医院存在“病历书写不规范”的问题，但攀枝花中心医院没有违反诊疗规程、诊疗规范，没有过错。

攀枝花东区法院采纳了三家司法鉴定机构作出的司法鉴定结果，认定被告中心医院在接诊黄兵的医疗过程中，存在一定过错，其过错与黄兵的病情加重抢救无效死亡，存在一定因果关系，应当承担赔偿责任。法院判决，攀枝花中心医院一次性向黄兵家属赔偿42.5万元和鉴定费两万五千余元。

“我不认可30%～40％过错参与度，要求医院至少承担70％过错责任。”黄恺认为，到底构不构成伪造病历、隐匿病历，在判决中这些问题都没有明确。“我当时还要去外地上学，已经面临辍学的现实困难了。”黄恺未选择上诉，而是想“尽快拿到赔偿金”，此后申请再审。

三个版本的病历生成时间

今年，黄恺先后向攀枝花中院提出再审申请，向攀枝花东区人民检察院申请民事案件监督，但均被驳回。与此同时，攀枝花卫健委按照中心医院的申请，委托了上海上信计算机司法鉴定所对攀枝花中心医院保存的黄兵门诊《首诊病历》进行了鉴定。

2020年5月29日，上海上信出具了对黄兵《首诊病历》的鉴定报告。整份病历被鉴定出共有13条操作记录，其中黄兵2018年2月21日在中心医院的门诊病历最初创建时间为2月21日下午18时24分，当天共有6次操作记录，之后2月26日、4月23日、5月8日黄兵的电子病历都有操作记录。

关于病历生成时间，市卫健委提供的版本显示，有13条修改记录。

对比上海上信鉴定报告中13个版本的黄兵病历记录，2018年2月21日18时24分的最初版本和5月8日的最后版本共有11个不同的地方。除了就诊时间、患者病史等处有修改外，最为关键的是2月21日18时24分版本之后的病历中，“处置情况”栏位中添加了“建议患者住院进行冠脉CTA检查，患者选择门诊进行冠脉CTA检查”的内容。

“我父亲10时42分去的门诊，18时25分被宣布死亡，但上述鉴定中，病历是2月21日18时24分创建的。接诊时不写病历，为何偏在患者死亡前一分钟写下‘患者拒绝住院’的门诊病历？”黄恺提出质疑。

此前，攀枝花中心医院在庭审答辩中称，“医师嘱患者住院检查治疗，患者拒绝，要求先行检查”。黄恺则予以否认，称“患者及家属希望住院，但医生称需要先检查”。“在父亲死亡前一分钟，病历再加上了要求住院治疗的处置建议，这是巧合？。”黄恺称。

澎湃新闻注意到，攀枝花中心医院2019年12月23日向攀枝花卫健委提交的申请中，明确《首诊病历》生成时间为2018年2月21日10时15分，早于病历记载就诊时间10时42分近半小时。至此，关于黄兵电子病历的形成时间，已有三个版本，即法院（5月8日）、卫健委（2月21日18时24分）和医院（2月21日10时15分）三个版本。

市卫健委：两次鉴定结论并不矛盾

2019年6月，黄恺向攀枝花市卫健委提交“关于攀枝花市中心医院医务人员在诊疗过程中及医疗纠纷处理过程中违纪违法行为举报材料”。次年7月底，攀枝花市卫健委答复称，认定攀枝花市中心医院存在未按规定履行告知义务的行为，以及有医师超出执业范围出具了心电图诊断报告。因此，予以市中心医院及相关医师行政处罚。

攀枝花市卫健委

黄恺认为，上述答复“对于伪造病历、伪造签字、隐匿病历”没有明确表述，因此自己又就次向攀枝花市卫健委寄交了一份《行政处罚申请书》。2020年9月2日，攀枝花市卫健委答复，就攀枝花中心医院是否篡改《电子病历》的问题，上海上信司法鉴定所作出的鉴定报告“更符合事实真相”。

攀枝花卫健委称，“未发现患者黄兵的电子病历存在明显改动痕迹”，包括是否要求住院在内的“13条记录的关键性描述无根本差别”，“攀枝花中心医院对患者黄兵门诊电子病历的修改完善系合理修改，而不能认定为篡改、伪造”。

9月24日，攀枝花市中心医院医务科相关负责人告诉澎湃新闻，关于黄兵医疗纠纷一事，法院及市卫健委已经有了明确结论，该医院将不再公开答复。同日，攀枝花市卫健委负责处理此次医疗纠纷的四级调研员谭菲接受澎湃新闻采访时表示，对于此事，市卫健委已先后两次给予黄恺书面答复。“就他认为的一些情况（伪造病历），我们进行了深入细致的调查。”谭菲称，市卫健委承认医院存在部分不规范的情况，“这是很明确的”，但是否存在“伪造病历”等情形，则需要提供证据，否则无法认定。

谭菲表示，法院判决中认定的病历生成时间（2018年5月8日，由四川中典司法鉴定所鉴定），同市健委委托上海上信鉴定的时间“并不冲突”。“从2月21日到5月8日，（上海上信鉴定）有13次操作记录，而四川中典司法鉴定所鉴定的时间，则默认为了5月8日最后一次操作的时间，而没有将此前的（具体操作记录）展示出来。”谭菲认为，“说5月8日再来补写病历，这不符合实际情况。”

对于谭菲的说法，黄恺并不认同。他表示，他下一步将向四川省卫健委申请行政复议，请求对攀枝花中心医院是否篡改病历做进一步的调查。