后疫情社区·治理｜社区卫生服务中心，家门口的“守门人”

病房之外，新冠疫情的另一条前线在社区。

疫情期间，城市基层的社区卫生服务中心扮演着重要角色。一面是疫情防控，他们需要参与社区内的人员排摸和隔离人员观察；另一面，作为人们“家门口的医疗点”，当二三级医疗机构让人望而却步时，社区卫生服务中心能否满足居民的医疗需求？

此前，我们介绍了新加坡的医疗分诊制度如何保证了精准抗疫。而2015年起，上海开始积极推动家庭医生服务，此次新冠疫情是否会带来一些变化？

目前上海市共有246家社区卫生服务中心，承担着各个街镇辖区内的公共卫生、基本医疗服务、慢性病防治、家庭健康管理等功能。

疫情期间，社区卫生工作者需要“双线作战”。从保证慢性病患者的日常用药，到急诊患者的就医或转诊，再到社区医护人员的防疫物资，各种问题横生。

“像是打了一场仗”，上海市黄浦区淮海中路街道社区卫生服务中心院长袁申毅在接受澎湃新闻（www.thepaper.cn）专访时这样表示。他所在的社区卫生服务中心共有医护及工作人员108人，服务着辖区内的约五万名居民。

“公共卫生系统是一个不断完善的过程，新冠对于城市应对突发公共卫生事件的能力提出了新挑战。”

淮海中路街道卫生服务中心主任袁申毅。本文图片均为澎湃新闻记者 周平浪 图

澎湃新闻：社区卫生服务中心是传染病防控的第一张网，今年新冠疫情期间，您的机构主要承担了哪部分工作？

袁申毅：针对疫情防控，社区最重要的工作之一是对重点人群进行排摸。这不仅是社区卫生服务中心的工作，负责上门排查的通常是“三人小组”，包括我们的医护人员、街道或居委的工作人员，以及社区民警。我们也需要对居家和集中隔离人员进行体温检测和观察。

最初，疫情集中在武汉，社区需要尽快找出有过武汉旅行史的人。排查人员名单主要来自火车站、飞机场的旅客信息，或宾馆酒店的入住登记信息，但最初这些信息很零散，没有经过交叉比对，可能存在重复或错漏。社区防疫人员24小时待命，一有名单发送过来，我们就需要立刻上门排摸。

之后三大通讯运营商分享了手机信令数据，这大大提高了人员排摸效率。（编者注：据2月14日工信部举行的媒体通气会，三大运营商的手机信令数据及大数据分析已配合疫情防控需要，用户个人也可以申请“14天内到访地查询”服务。）比如，在北京等城市出现散发病例时，我们拿到的排摸名单不再是零散的，而是经过多维度整合过的，更精准。

澎湃新闻：疫情防控之外，社区卫生服务中心还需要服务居民的就医需求。武汉在封城后曾出现一些困难，比如居民外出就诊难，慢性病患者药品告急。疫情期间，您的机构是否出现过类似压力？

袁申毅：大家可能还记得武汉那位全身挂满药袋的“药袋哥”，他在为社区居民配药。当时武汉的压力确实非常大。（编者注：药袋哥名为丰枫，是武汉惠民苑社区的网格员，社区居民约为一万五千人，其中惠民苑是武汉首个公租房小区，老龄化严重，许多居民患有慢性病。武汉封城后，居住小区实行封闭式管理。和丰枫一样，网格员需要为社区内的数千户重症患者买药。药店数量有限、排队时间长、药品紧缺，甚至医保卡密码错漏，各种问题层出不穷。）

和武汉不同，上海并没有封城，病毒也没有大面积暴发。疫情期间，社区卫生服务中心仍在提供必要的诊疗服务。针对疫情防控还有一些空间和管理上的调整，比如预检分诊。 

居民始终是有医疗需求的，不仅是中老年人。疫情期间，我们这里的一户外籍家庭就出现了意外，孩子在家玩耍时摔断了腿，我们就派家庭医生上门，确认需要外出就诊后再送去医院。

药品这块上海还推出了政策，特殊时期可以适当延长门诊慢性病患者的处方用量，以减少患者到医疗机构就诊配药的次数。（编者注：2月13日上海市卫健委发布了《关于适当延长门诊慢性病患者处方用量的通知》。）

2020年8月27日，重庆南路一家隔离酒店内工作的医护人员。

澎湃新闻：目前上海有6600多个家庭医生团队，通常他们在社区中扮演什么角色？

袁申毅：2015年，上海开始推动家庭医生“1+1+1”签约服务（1家市级医院、1家区级医院、1家社区卫生服务中心），它是分级诊疗的一部分。从卫生经济学角度来看，分级诊疗对于医疗资源的利用效率更高。理想状况下，疑难危重、罕见病和急症需要去二三级医疗机构，一些常见病、慢性病患者的需求可以在社区内得到满足。

这涉及一种理念转换，很多人认为，得了病才需要去医院，但“防”更重要，“关口前移”。家庭医生可以更好地帮助居民“管理”健康状况。比如，高血压越来越年轻化，能不能更早发现，早做干预？

家庭医生都是全科医生，他们会评估签约居民的健康状况，提供基本诊疗，慢病随访，社区内也有康复护理等服务。社区卫生服务中心还与区域内的上级医院有“点对点”的转诊协作关系，签约居民可以优先转诊。 

此外，扎根社区内，家庭医生往往对签约对象更为熟悉，对病情的判断把握也更为全面。

澎湃新闻：疫情期间，家庭医生的工作还包括哪些？

袁申毅：社区是疫情防控的“网底”，社区卫生服务中心全程参与防疫。

目前许多城市都在“外防输入内防扩散”，入境者通过“闭环”被分流到各个区，进行居家隔离或集中隔离，家庭医生需要对隔离人员进行医学观察，测量体温、观察症状，出现不适症状，家庭医生需要及时判断处理，必要时联系转运。

社区发热哨点也对接了区域内的医疗中心和指定医院，有转诊机制，对于确诊或疑似患者，或是需要上级医院进一步诊治的患者，社区卫生服务中心也需要联系120或专用车辆进行转运。（编者注：据上海市卫健委数据，今年3月至5月，上海共建成了200家社区发热哨点诊所。）

家庭医生还需要对社区居民进行防疫宣传、生活方式指导等等。他们还需要维持居民的健康管理工作。一些居民长期居家，可能会出现焦虑和恐慌，家庭医生也能提早进行干预。

疫情也让更多人意识到就近就医、分级诊疗的重要性，为减少路途中的感染风险，或二三级医疗机构可能的人员聚集，更多人会在社区就医就诊。（编者注：据上海市卫生健康委员会统计，疫情期间，社区卫生服务中心的门诊量最高达到了全市总量的近七成。）

澎湃新闻：家庭医生签约服务还存在哪些挑战？

袁申毅：个人理解，疫情之后，大家会更关注社区卫生服务中心，希望能在家门口找到医疗服务。

老百姓需要转变观念，不能等到病症出现后再去医院，应该在日常生活中做好健康管理。家庭医生的推广还需要一个过程。

2020年7月30日，出诊中的家庭医生杨晓萍。

澎湃新闻：您所在的机构是否出现过医疗防护物资紧缺？疫情后，社区卫生服务中心的物资储备会出现哪些变化？

袁申毅：1月23日我们开始采买储备防疫医疗物资，正值春节假期，当时快递物流都已经停运，我们是自行采买的，“抢”到了一些额温枪。当时我们检查仓库里的物资，医用N95口罩只有20个，防护服也不够。

正常情况下，一个社区卫生服务中心存储20个N95口罩已经足够了，存储过多也是一种浪费，但没人预料到新冠，各种防疫物资紧缺。我们的20个口罩也服从统一调配，分给了更急需的人。

发生突发事件时，物资能否应急，量是否足够，日常如何储备，疫情留下了这些问题。美国等国家都出现了储备物资过期的情况，比如医用N95口罩过期，或是呼吸机破损，这警醒我们，需要完善应急物资保障体系。

目前，我国提出了一种“平战结合”的思路，不再单纯强调在量上加码，提高储备，也关注“采”和“调”，比如应急物资征用，拓展供货渠道，保证物资安全可靠，以及强调公共卫生应急物资的生产动员能力，及时填补物资供应缺口等等。（编者注：6月，中央全面深化改革委员会第十三次会议审议通过了《关于健全公共卫生应急物资保障体系的实施方案》，将打造医疗防治、物资储备、产能动员“三位一体”的保障体系 。）

澎湃新闻：物资储备之外，防疫场地同样有“平战结合”的需求，比如武汉快速建造的火神山、雷神山医院，以及方舱医院。社区需要有类似的弹性空间吗？

袁申毅：最初武汉的重症监护病房数量有限，所以紧急建造了火神山和雷神山医院。很快他们又发现了新的问题，不能让疑似病例散落在社区，为控制疫情扩散需要更为集约化的管理，所以有了方舱医院。

疫情确实提出了一些新命题。医疗设施硬件上，各个区县的二三级医疗机构能在必要时拿出符合传染病医疗需求的隔离病房吗？床位数是否足够？比如迅速改建既有设施，满足两通道、三区块划分，或是其他要求。当然还需要看一个城市的病毒核酸检测能力能否跟得上。

另一个问题是，疫情过后，传染病医院是拆是留。上海金山区的传染病医院保留了下来。它在最初设计时就考虑到了额外增加床位的问题，预留了空地并配备好了管线。传染病医院后来改名为上海市公共卫生临床中心，没有疫情时他们仍在运转，预防和治疗各类传染病，比如艾滋病、肺结核等等。 

以这次疫情的经验来看，社区层面上的弹性空间主要是集中隔离点。上海征用了一批酒店和宾馆，许多至今仍在使用，商家的营收利益、企业社会责任和公众需求之间如何平衡。

2020年8月，上海市黄浦区淮海中路街道社区卫生服务中心院内的核酸检测点。

澎湃新闻：疫情期间，许多城市都出现基层防疫人员的人力不足问题，有限的防疫人员需要处理各类层出不穷的问题。您的机构是否面临这种压力？

袁申毅：淮海中路卫生服务中心现有医护及工作人员108人，服务辖区内约五万名居民。这是一个社区人口相对较少的社区，但疫情期间我们的医护人员也是7天24小时超负荷工作。对于一些外来人口较多的社区，防疫压力更为繁重。

平日的工作量和突发公共卫生事件时的工作量完全无法相比，发生疫情时，再多人手都不够用。这可能是全世界疾控系统的老问题。近些年，一些国家和地区正在缩减对疾控系统的预算，甚至撤除疾控中心，比如美国。但这次疫情提醒大家，传染病从未远离人类社会，2003年的SARS、2010年的H1N1，2014至2015年的H7N9，还有之后的中东呼吸综合症。

对于社区卫生服务中心而言，传染病防治之外，平日的工作重心主要是对慢性非传染性疾病的管理。依据健康中国规划，“防”更重要。比如高血压的早期发现、疫苗接种，以及对糖尿病、高血压等慢性病患者的服务，这些都是平时社区卫生工作的重点。

人才招募上面临一些现实压力，我们的机构位于中心城区，这里的生活成本太高，对于年轻人特别是来自外地的年轻人而言并不友好，未来可能需要一些配套的人才政策。

中心城区的人口结构相对老龄化，十年前淮海中路社区的常住人口是8.5万，如今只有不到5万。相反，我们这里有很多上班族。这也是摆在功能型社区面前的问题，怎么辐射更多人。 

关于“后疫情社区”

2019年，“社区更新观察团”走进上海5个社区，听社区实践者分享在地经验，与关注社区议题的人，一起漫步、观察和讨论。2020年，社区成为了抗击疫情的一线，后疫情社区将有哪些变化？社区治理会有哪些转向？我们将在“融合”、“治理”和“数据”三个主题下，继续观察，探讨社区的未来。