专家：将公平性纳入药物价值评估，提高高质量创新药物可及性

9月12日，北京大学肿瘤医院医疗保险服务处处长冷家骅在由健康报社主办的“三医联动之医保体系建设研讨会”上建议，随着医保目录中创新抗癌药物数量和种类的不断增加，应积极响应国家医保改革指导意见，将公平性纳入药物价值评价维度，提高高质量创新药物的可及性，让更多的癌症患者享受公平的医保资源，助力《健康中国行动（2019-2030年）》提出的到2022年总体癌症5年生存率不低于43.3%的目标早日实现。

医保公平性越来越引起社会关注

冷家骅说，近年来，我国医保在抗癌领域内的改革创新，大幅提高了对癌症患者的保障力度。2017年通过创新引入国家谈判的形式和价值医疗证据，医保目录新增36种创新药，2018年的抗癌药物专项谈判又新增17种特效药，2019年的医保目录又一次性增加了临床必需的创新药物97种。其中不乏曲妥珠单抗、克唑替尼这样的重要抗癌药物，将国家医保对乳腺癌、肺癌等多种大癌种的保障程度提高到了一个新水平。

“今年医保改革又进入了新阶段，最新施行的《基本医疗保险用药管理暂行办法》中，对国家医保药物目录的制定和调整做出了明确的说明，并明确提出了符合‘临床必需、安全有效、价格合理’作为基本纳入条件。公平性维度越来越引起社会的关注。”冷家骅解释说，目前从支付方的视角对目录外药品的价值评估中，首先应评价药物的临床价值，对于临床必须且已证明安全有效的药物，通常使用“成本-效益”分析的方法进一步评价其是否具有经济性。目的就是选择基金投入相同但健康价值获益更高的药物。

冷家骅指出，“通过连续三年的医保目录的动态调整，某些疾病获得了更好的保障，同时占用的医保基金就多，也有些病种目前可及的特效药较少，消耗的医保资源少，因此就引发了参保人医保资源分享不公平问题的讨论。”

专家建议将公平性纳入医保药评估体系

北京罕见病诊疗与保障学会副会长刘军帅以罕见病用药举例说，现在新药上市产品数量越来越多，有些罕见病以前没有好药而现在有了，这是“雪中送炭”；有些罕见病之前已有不错疗效的药而现在有了疗效更好的药，这是“锦上添花”；从“未满足的医疗需求”角度审视，这两种类型的罕见病用药诉求似乎都应该被满足。但是，医保基金规模有限，制度设置的公平性并不意味着创新药的最大可及性，优先选择本身就包含着公平保障的内涵。

刘军帅认为，事实上，公平性保障作为罕见病用药保障的核心问题，应该在伦理、效率等多个层面得到体现。从制度建设角度看，相对于普惠性医保，罕见病（包括不同语境下的少见病）应该有相对优先、相对独立的用药保障机制，并把普惠制政策和优先级政策结合起来，尽可能促进药物可及性的不断提高，进而实现更具价值、更具效率的高水平公平保障。

刘军帅建议，还需要在创新多层次保障制度建设的基础上，进一步完善各类制度之间的保障结构，并形成多方共付、共担、共治、共享模式。另外，还要改变过去保住院为主的付费业务模式，逐步向门诊保障及重慢病管理转变。最后，还要在创新付费机制方面有所突破，引入基于价值、基于财务的风险分担机制，让基金效率更大化，让更多患者获益，实现更具效率、更具价值的公平性保障。

2020-2030这十年是实现我国肿瘤防控目标的关键十年，如何提升癌症患者的5年生存率成为攻克目标的关键，其中提升医保公平性就是重要的抓手之一。为此，冷家骅建议，抗癌药的医保公平性评估可以与当前医保强调的“临床必须，安全有效，价格合理”评估标准相结合，在治疗方法满足安全有效性之后成为第二步的筛选。即将现有的“临床有效性和安全性、成本效益、预算影响”，调整为“临床有效性和安全性、社会公平性、成本效益、预算影响”。

冷家骅认为，具体的做法可以参考欧洲全民医保国家的经验：可以将收益大小、消耗资源多少、疾病严重高低几个指标结合，收益最大、消耗资源最少、疾病严重程度最高，给予较高的医保报销。在医疗保障领域参考公平性维度后，单个药品的绝对临床获益也许不再是准入的通行证。真正让医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，加强人民群众的获得感、幸福感、安全感 ，切实推动健康中国2030目标的实现。