地方知识的形成和变迁： 从明清到近代绍兴地区的外感热病学

原创 江略 中医药文化杂志

知识是有地方性的，尤其是医学知识。不同的气候和风土造成了各异的人群体质及用药习惯，促使不同医学理论和流派的产生。目前，学界就医学知识地域化的研究已有一定的成果。梁其姿梳理了从元代到清代，医家对于不同区域地方性疾病的看法。Marta Hanson 讨论了温病学说在江南形成和深化，以及明人对于不同区域用药习惯的认识。中医学者对于地方疾病和医学流派的探讨比比皆是。总体而言，史学界的研究偏重于医学知识所反应的观念文化，而医学界的研究则更关注医学知识本身，较少关心知识和地方的互动，这使得医学知识地方化问题的讨论仍然留有空间。循着医学知识地方化的线索，本文以外感热病学为切入口，以绍兴地区为例，运用医书、医案以及地方志、文集等资料，观察医学知识在进入新地域之后，是如何被接纳、被传播、被改造，最终实现地方化的。

外感热病，是感受外邪而发病，在病变过程中出现各种证候类型，并伴有不同程度发热的一类疾病。据《素问·热论》“今夫热病者，皆伤寒之类也”，外感热病又被称为伤寒。《难经·五十八难》将伤寒分为五种：“有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病，其所苦各不同。”一般而言，中风和伤寒被认为是伤寒类疾病，湿温、热病和温病则被认为是温病类疾病。《难经》此句出现的两处伤寒，含义并不相同，第一处伤寒为广义伤寒，意指外感热病，第二处伤寒则为狭义伤寒，是指外感热病下与湿温、热病、温病等并列的一类疾病。然而“（广义）伤寒”和“外感热病”混称的习惯也对后世鉴别“伤寒”一词的所指带来困扰。

东汉名医张仲景《伤寒杂病论》奠定了中国外感热病学的发展基础，也标志着伤寒学说、学派的诞生。张仲景提出的六经辨证成为诊治外感热病的纲领，其所创的麻黄汤、桂枝汤等方剂也成为常用治疗方药。魏晋、隋唐医家诊治外感热病，亦多沿用其法。不过张仲景著书时用“伤寒”来命名，没有明确伤寒所指（广义或者狭义），且全书对伤寒论述详细，对温病论述简略。《伤寒杂病论》中的“伤寒”究竟是指外感热病还是（狭义）伤寒，治疗温病的理论、方法是否包含在其中，治疗“伤寒”的理论方法是否适用于治疗温病？这些成为后世医家争辩的话题。宋元时期的医家刘完素、王履等人意识到六经辨证并非适用于所有外感热病，《伤寒杂病论》对于温病论述过于简略，因此他们补充了一些针对温病的药物和方剂。然而直到明末，医家在论治外感热病时，仍然不能跳出张仲景所提“伤寒”和六经辨证的框架。明清之后的外感热病学研究，也是围绕着对“伤寒”和六经辨证的补充和重构而展开。

图为《伤寒论》，源自网络

一、元、明时期伤寒学说的盛行以及温补学说的补充

伤寒学说在东南地区的传播略晚于伤寒学说的发源地中原一带。原因既有门户之见，又有区域落后的因素。唐代名医孙思邈在编纂《备急千金要方》时，迫切希望阅读张仲景的《伤寒杂病论》而不得，故《备急千金要方》中关于仲景学说的内容也很少，对此孙思邈在书中解释原因：“江南诸师，秘仲景要方不传。”孙思邈的话可以看出江南部分医生挟技自秘，从侧面也反映了伤寒学说在江南地区处于一个保密状态，在社会上并不普及。两宋之际的词人叶梦得长期仕宦东南，他抱怨当地医生水平低下，“尤不通仲景术”。在绍兴，地方志中记载的元代以前的名医屈指可数，其中也没有哪位医家有与伤寒学说相关的记录。

随着人口南迁和地区开发，伤寒学说的普及情况逐渐得到改观。至迟在元代，绍兴已有医家能够熟练掌握伤寒学说，如元初名医、南迁宗室后裔赵才鲁。根据记载，赵才鲁用《伤寒杂病论》中的方剂小柴胡汤治疗知县林希元和友人卢用中之子的伤寒。又如名医滑寿元末时寓居余姚，他能“参会张仲景、刘守真、李明之三家而会通之，所治疾无不中”。《古今医案按》中记录了他用《伤寒杂病论》中的真武汤和理中汤治疗伤寒的两个案例。明代初年，曾任太医院正教的绍兴名医傅懋光也熟谙伤寒学说，在和来访的朝鲜医官问答时，常引《伤寒杂病论》为依据。赵、滑、傅三人的例子体现了元明时期绍兴地区上层名医对于伤寒学说的领悟能力。就普通医生而言，最晚在明代中期，他们也能使用仲景之法应对外感热病。《绍兴府志》记载当时医者治伤寒，常使用《伤寒杂病论》的代表方剂麻黄汤。麻黄汤被频繁使用，说明在绍兴一地伤寒学说的普及度较高。

随着伤寒学说的推广，医家逐渐注意到此说的不适之处。明代中期绍兴名医黄武，常见病人服用麻黄汤而死。无独有偶，临近绍兴的余杭名医陶华在其著作《伤寒琐言》里，记载一位友人的抱怨：“伤寒之深奥，桂枝、麻黄二汤之难用也。服之而愈者才一二，不愈而变重者，尝八九。”黄武、陶华的经历表明，仲景方药中的代表方剂桂枝汤、麻黄汤等在东南一带效果并不是很好。对此，医家有两种分析，第一种分析认为东南地区的外感热病并不是伤寒，如义乌名医虞抟就认为东南地区伤寒比例极低，“千百而一二也”。更有甚者，直接抛出“江南无正伤寒”的论调，表明时人对东南地区伤寒情况的质疑。第二种分析是认为南方人的体质孱弱，无法应对诸如麻黄汤一类的峻烈药物，比如黄武认为：“南人本弱赋，且风气渐漓，情欲日溢，本实已拔，而攻其表，杀人多矣。”清初名医程钟龄也认为：“西北禀厚，风气刚劲，必须此药（麻黄汤）开发乃可疏通，实为冬令正伤寒之的剂；若东南则不可轻用，体虚脉弱者受之，恐有汗多亡阳之虑。”大意同黄武。

图为麻黄，源自网络

南方人的体质无法承受峻烈药物，而麻黄汤、桂枝汤系治疗伤寒的常用方剂，这迫使东南地区的医家对外感热病采取新的应对措施。使用温补类药物是较为常见的一种调整方式。黄武在治疗伤寒时，就尝试加入人参、黄芪，收到了良好的效果。稍晚于黄武的绍兴医家唐继山则是“以温补为事，多奇效”。然而将温补理论系统化并发扬光大的还属明末的张景岳。

张景岳是著名医学家，有《类经》《景岳全书》《质疑录》等中医学经典著作传世。张景岳早年在北方游历，推崇朱丹溪的滋阴学说，后又受温补学派薛己的影响，致力于温补之法，提出人体“阳非有余，而阴则常不足”，主张使用温补药物，慎用寒凉及攻伐方药。万历三十三年（1605）京城瘟疫盛行时，张景岳使用“大温大补兼散之剂”成功治疗患者，此事强化了他对于温补理论的信心。万历四十八年（1620），张景岳返回绍兴后，著书立说，继续发扬他的温补思想。温补思想对伤寒治疗的影响就是“补法”的使用。张仲景《伤寒杂病论》中治病八法（汗、吐、下、温、清、补、和、消）具备，但补法较少，甚至当时一些医者认为“伤寒无补法”。张景岳破此成见，认为“伤寒死生之机，全在虚实二字” 。患伤寒，挟虚者十居七八，“补”能固本扶正，达到驱逐病邪、恢复正气之目的。

《景岳全书》中记录了一则用补法治疗年老体衰的伤寒病人的案例。一名70余岁的体弱老翁罹患伤寒，最初使用温补类药物调理十余日，接近康复时，老翁突然不能发汗，“寒栗甚危”，张景岳使用六味回阳饮，人参一两，生姜、附子各三钱，让人煎服，老人服药后大汗不止，张景岳继续使用相同的药方让老翁成功收汗。张景岳的药方是根据《伤寒杂病论》中“阴中于邪，内必栗也”条文。“阴中于邪”是因为正气中虚，阴邪内盛，正气为邪气所制，必须使用大补温热药剂匡扶正气才能让邪气退散。病人一开始寒栗无汗，是由于正气不足不能助汗；服药之后大汗不止，也是由于正气不足不能收汗。无汗与大汗虽表现不同，但发病原因相同，所以张景岳用了同一处方。

张景岳的温补方案弥补了部分药物过于峻猛的缺憾，更加适合南方人“偏弱”的体质，对后辈医者有广泛的影响。在他去世两百年后，越中名医章楠还谈到“尝见诵景岳者，其门如市”。在绍兴地区有大量的医家在传习张景岳的医术学问，但是其用药偏于温补，部分庸医学习此法借以藏拙，产生滥用温补的流弊。尽管张景岳提出了温补理论，但是他仍然将温病归入伤寒，无法突破伤寒学说的局限，而解决此问题的是清代温病学派的医学家。

二、清中前期温病学说的传入和发展

伤寒学说在东南地区不适用，原因之一是东南地区的外感热病中伤寒的比例不高。明末清初的绍兴名医陈士铎就注意到很多症状类似伤寒的外感热病其实是温病，他在著作《辨证录》中记载了32则这样的案例。既然东南地区发生伤寒少，那么以治疗伤寒为主的伤寒学说是否适用就很值得商榷。明末大疫加重了人们的质疑，“业医者，所记所诵，连篇累牍，俱系伤寒，及其临证，悉见温疫，求其真伤寒百无一二”。当时医生采用伤寒治法医治无效，“医者仿徨无措，病者日近危笃。病愈急，投药愈乱。不死于病，乃死于医”。温病学说、学派就产生在这样的困惑中。经过吴又可、叶桂、薛雪和吴瑭等几代温病学家的努力，温病学说在清中期渐臻成熟。温病学派摆脱了《伤寒杂病论》的束缚，认为温病独立于伤寒存在，伤寒学说也不能用于治疗温病。温病学派医家提出针对温病的卫气营血辨证和三焦辨证，创立达原饮、银翘散、桑菊饮等方剂，在理法方药上都与传统的伤寒学说大相径庭。

绍兴医家接受温病学派知识要比之前接受伤寒学派知识迅速很多。温病学派的发源地吴中，与绍兴相距不过一百多公里，两地气候、环境、人群体质和疾病都有相似之处，使得温病学说在绍兴也很适用。温病学派的理论和方剂逐渐在绍兴地区出现。嘉庆、道光时期诸暨医家陈联奎曾经用香薷饮治愈了同里杨某的伏暑。同一时期的绍兴名医章楠曾经在夏日出诊，病人告诉章楠，之前的医者曾让他服用达原饮。这些例子表明在清代中期，绍兴地区的医者对于温病学说有一定程度的掌握。

绍兴地区的医者了解和学习温病学说主要有三种渠道，一是在四处游历过程中学习温病学说；二是通过医家之间相互推荐和指导；三是依靠阅读温病学说各类读物进行个人钻研。名医章楠、张畹香和娄杰三人的经历可以分别代表上述三种途径。

章楠活跃于嘉、道时期，稍晚于吴瑭，《清史稿》载：“大江南北言医者，辄以（叶）桂为宗，百余年来私淑者众，最著者，吴瑭、章楠、王士雄。”章楠最初的学医过程极不顺利，最开始的十余年，他从师请益，历览诸家，但不知端绪，直到他读到叶桂的著作，疑云顿散，豁然开朗，又经十余年潜心研究，终于融会贯通、左右逢源。在十余年中，章楠曾经数次前往吴中学习医术，他与吴瑭颇有往来，章楠在《医门棒喝》中评论了吴瑭的《温病条辨》。《医门棒喝》写成后，章楠又请吴瑭点评。吴瑭认为章楠对于温病学说见解中肯，方论俱当，切中要害，但他担忧章楠行文文词繁杂，或许会让读者生厌。章楠不仅能够正确地阐释温病思想，在日常诊治中也能活用温病理论。道光七年（1827）春，一个妇人患温病，用凉药消毒饮、大黄均告无效。章楠先确定妇人所患是温病，再观察妇人面部浮肿，知是风邪所伤，断定妇人所患为风温。妇人脉象虚寒，是因为之前凉药过度使用。治疗风温应先解表邪，章楠使用荆防柴葛清散风邪，又用牛蒡、杏仁、厚朴利膈清痰，再用干姜、甘草中和之前医者所用的凉药，最后妇人痊愈。

稍晚于章楠的张畹香同样也很推崇温病学派的学说。他曾经批评绍兴一些医者用治疗伤寒的小柴胡汤配合承气汤治疗温病暑湿，认为这种做法“与叶氏大异，是均犯叶氏之禁”。他的著作《张氏温暑医旨》记录了多则他采用温病学说治病成功的案例，比如在道光二十九年（1849）三四月间，绍兴城乡温邪盛行，他遵循吴瑭所著《温病条辨》治愈众多患者。张畹香的个人经历可以说明医者间的相互学习、交流也是温病学说的推广方式之一。张畹香曾向他的世交、同为绍兴名医张鲁封推荐《温病条辨》：

世交张鲁封六兄，医学高明，凡戚友中病至棘手，延至立法即愈。一媛尚在室，患温邪已多日，不愈，邀治。舌黑燥、神呆、脉滞大。予认为邪入心包，当用犀角、地黄。鲁翁对以业经服过，或剂轻之故。再议以大剂，不应。予又诊，细问工妇，病中曾经走经否？对以十余日上至，服主人药。予知其必不用《医通》法也。于是以舌黑为津液之涸，肾水之干。耳聋者，水不上升也；神昏者，精不上交于心也；两腿不能自移，衣服著肌肉即大叫痛者，为血分之亏也。用吴氏《温病条辨·下焦篇》中复脉汤加减，内大熟地用至八钱，炙甘草用至六钱。鲁翁嫌手笔太重，予谓其书，谓甘草不应，加至一两，曾经得效多人。竟用之，一剂即知。鲁翁竟以此汤日进，不过十余日全愈。予即以《温病条辨》转赠。

张畹香为一女子治疗温病，在大剂犀角地黄乏效的情况下，转而采用吴瑭的复脉汤，并对其中部分药物药量做调整，医治得以见效，随即将吴瑭的著作推荐给好友。得到著作的张鲁封仔细研读，之后他用书中的方剂“大定风珠”治愈了血崩的病人。

章楠和张畹香都是温病学说的推崇者，不过这并不代表他们对温病学派前辈的理论全盘赞同。吴又可在《瘟疫论》中将一切温病都视为瘟疫，吴瑭在《温病条辨》中将风温和瘟疫归为一类，这些都遭到了章楠的驳斥。吴瑭不满章楠对《温病条辨》的批评，故在为章楠评书时反唇相讥。吴瑭在书中批评吴又可的达原饮用药过于峻烈。张畹香从经验出发，认为对待温病患者，“舌红或白薄用叶法，苔如积粉用又可法”。因为舌苔红色或者白色且舌苔薄都是上焦温病的症状，适合用叶桂的方法，舌苔呈积粉状是湿疫的可能性较大，使用吴瑭的银翘散是重病用轻药，不如吴又可的达原饮。

图为《温病条辨》，源自网络

绍兴地区发达的刻书业给了医家阅读温病书籍的机会。绍兴同善堂就曾经刊刻过吴又可的《瘟疫论》。一些绍兴的医家，重新删订整理温病学派的书籍，更是方便普通医者阅读和了解温病学说。娄杰生活在同治、光绪时期，稍晚于张畹香。他在行医过程中发现，尽管吴瑭的《温病条辨》纲举目张、方法齐备，但是“卷帙繁重，习医者惮于研索，外邑荒陬知者尤鲜”。因此他以《温病条辨》为蓝本，参考叶桂的《临证指南》《医效秘传》、薛雪的《温热赘言》及王士雄的《五种章雅堂医撮》等书，删繁就简，编纂成《温病指南》。全书将各种温病归纳为风温和湿温两大类，在《温病条辨》中出现的秋燥、暑湿门类都被删去。一些较为复杂的用药方式也被略去不提，比如《温病条辨》中，吴瑭不仅给出药方，还给出了总的剂量和每次煎煮的需要的水量以及方法，而娄杰按照日常用药习惯“分剂量，加改定”，只给了药方和剂量，方便医生学习和记忆。《温病指南》一书通俗易懂，因而广受好评。

无论是绍兴医家亲自前往吴中学习温病知识，还是绍兴医家之间传播温病学说，至少在清代中后期，张畹香生活的年代里，绍兴的广大医者对达原饮等方剂的使用已经习以为常，尽管他们的用药水平并不高。作为温病学派的传习者，章楠、张畹香、娄杰这些绍兴医家，承继叶桂、薛雪的思想，或者发挥理论或者传授经验或者以简驭繁，著书立说，对前人医典敢于发表己见，褒贬他人不拘门派，这既体现了绍兴医学的成熟，也为之后寒温融合的绍兴伤寒学派的产生和发展做出了表率。

三、清中后期绍派伤寒思想的成熟和传布

清代中叶，温病学说发展成熟，不过伤寒学说仍然占有重要地位。寒、温两派就伤寒与温病的关系、病因、病位、病机、传变、辨证、治疗等诸多方面发生激烈争论。伤寒学派认为伤寒涵盖了温病，虽然张仲景所著《伤寒杂病论》详于寒而略于温，但是温病证治散见六经辨证中，只需仔细挖掘便可错综用之，故而反对温病学家另创体系，认为卫气营血辨证、三焦辨证都是妄言。但温病学派认为伤寒与温病对立，伤寒是受寒邪引起，温病是受温邪引起；寒邪循六经传变，所以能使用六经辨证体系诊治，而温邪循卫气营血传变，诊治应该遵循卫气营血、三焦辨证，用治疗伤寒的方法治疗温病不仅无效还会贻害病人。无休止的争论使得部分医家觉得厌倦，而寒温一统也成为一个选择。这其中包括了绍兴名医俞根初。

俞根初（1734-1799），名肇源，山阴陶里人，著有《通俗伤寒论》，内容为外感热病体系以及治疗方法。俞根初自幼在家学习医术，这似乎是他学习医术唯一渠道，他的学习生涯中没有出现有名师指点的记载。他本人也没有广泛的交游经历，活动范围限于绍兴及其周边地区。不过，这并没有妨碍他在弱冠时就名噪乡里以及日后著书立说。俞根初推崇仲景学说，曾被人评价“案上只一册仲景伤寒论”。事实上，俞根初涉猎广博，他自述撰写《通俗伤寒论》时，援引各家医书超过20部。好友兼医生的何秀山称其“学识折衷仲景，参用朱氏南阳、方氏中行、陶氏节庵、吴氏又可、张氏景岳”。朱肱、方有执、陶华、张景岳都是伤寒学派，吴又可是温病学派，俞根初的学识兼具二派，这为他提倡寒温一统打下基础。

图为俞根初，源自网络

俞根初认为，伤寒为外感病之总称，即《黄帝内经》“伤寒有五”，张仲景的《伤寒杂病论》的命名也是遵循此义，因此他推崇伤寒学派的观点，即《伤寒杂病论》中也有关于治疗温病的知识，六经辨证也可以用于温病。然温病学派主张的理法方药在实际中效果显著，因此不可偏废。俞根初试图创造一个可以贯通寒温、统论外感疾病的新体系。他的方法是“以六经钤百病，为确定之总诀；以三焦赅疫证，为变通之捷诀”，即以张仲景的伤寒六经辨证体系为支架，将叶桂的卫气营血辨证和薛雪三焦辨证的思想拆入六经辨证体系中。比如，他将气卫营血辨证中的血分证归属于厥阴经病证，认为血与厥阴经所属脏腑心、肝关系密切，故做此划分。在俞根初的新体系中，外感病的各种病证也有了新的分类和命名。伤寒作为伤寒本证类，被划分为小伤寒、大伤寒等五种；春温、伏暑等温病则被归入伤寒兼证类中；外感病引发的生理现象如带血、鼓胀等则列入夹证类。根据病情的变化，又设立了伤寒转证类和复证类。根据俞根初的设想，诊治之时只需通过观察病人的生理现象、推测外感邪气对人体的损伤部位，再判断证型，结合对应证型下药施治，而不需要对伤寒、温病做刻意划分。

俞根初著述完毕，将书稿出示给同行何秀山。二人的友谊始于俞根初治愈何秀山夫人胡氏的伤寒。何秀山支持俞根初寒温一统思想，欣喜之余为新书加按语。写按语之前，何秀山曾经询问过另一位绍兴名医任波的意见，任波认为无论著述还是用药，俞根初胆识惊人，其他人不可轻易效仿。这或许是俞根初的《通俗伤寒论》没有立即刊刻出版，而只在亲友、同行间流传的原因。直至清末，何秀山之孙何廉臣将其重新加以编次、增补和修订，于 1916 年起在《绍兴医药学报》上陆续刊出。

俞根初寒温一统的思想逐渐影响了清末的绍兴医家，他们在诊治中，开始突破伤寒用六经辨证、温病用三焦辨证的限制。民国初年的名医傅嬾园曾用六经辨证审查湿热证，他在医案中写道：“（患者）阳明湿热熏蒸，渐入心包，挟少阴虚火上亢，血热妄溢。证属正虚邪实，不宜猛攻，治当折热去湿，清心神、泻胃热而抑肾中虚火。”寒温一统思想的深入，使得伤寒、温病的概念淡化，这也影响到了医家们对医案的书写。民国时期的绍兴医家，在处理医案时，更多注意记录病人的生理现象，较少判断病人所患究竟是伤寒或是温病，同时对外感病辨证体系中的词汇（如少阳病、血分证、上焦证等）使用则明显减少。中医名家何廉臣、裘吉生和曹炳章三人被称为近代“绍兴医林三杰”，基本代表了绍兴从医者的最高水平，从三人的医案中也可以发现这一特点：

陈右：年三十岁，湿热兼风，头胀，烦热，口淡而腻，肢懈，胃钝，溺短赤热，治宜芳淡疏解。（何廉臣）

陶君：初诊：身热三日，汗出不解，头昏而胀，渴不喜饮，脘满肢重，脉濡数，苔白腻。属湿热蕴结不化，用芳淡法。（裘吉生）

纪某某，男，45 岁，初诊：湿热内阻，头胀口苦，肢重，苔滑，宜化湿清上。（曹炳章）

绍派伤寒的寒温一统思想在医学界产生过一定的影响，然其影响力无法与伤寒学说、温病学说相比。原因主要有二：主观而言，绍派伤寒学说是对旧有伤寒、温病学说的一种重新编排和总结概括，尽管对俞根初等人外感热病的理论和治法均有补充，但学说本身没有突破六经辨证和三焦辨证的框架，更像是对旧有知识的一种折衷调和，学说本身的创新性不足以影响学说的推广；客观而论，绍派伤寒学说的推广期是清末民初，也是西医知识大举进入中国的时代，与外感热病学密切相关的解剖学说、细菌学说陆续传入中国，逐渐挤压甚至部分取代了中医学说的生存空间，这也使得绍派伤寒学说的传播较为困难。

四、医学知识地方化：以明代以来的湿病治疗为例

在绍兴地区外感热病学发展的过程中，医学知识也“入乡随俗”，和绍兴当地病证密切相关的那部分知识被不断地开拓和深化，这一点在具有鲜明区域特点的“湿病”上体现得尤为明显。

在最初的伤寒学说中，张仲景论述湿病认为：“湿气为病，内外上下，四处流行，随邪变化，各具病形，按法诊治，勿失纪纲。”并且提出“湿在表，微发汗”“湿在里，利小便”的治湿原则，以及“忌大汗、慎利下、禁火攻”的禁忌，还提供了麻黄茯苓汤、理中汤、小青龙汤等方剂。不过，仲景学说中关于湿病的论述，内容偏少且体系不够完善，这或许和张仲景生活时期以及地域湿病较少有关。然而，绍兴及东南地区情况不同，清末民初的绍兴名医胡宝书认为：“南方无真伤寒，多系温热，而吾绍地处卑湿，纯粹之温热亦少见，多夹湿邪为患。”绍兴地区的外感病具有明显“夹湿”的特征，除湿和治湿成为绍兴医家重点考虑的问题。

张景岳对湿病成因、症状、治疗和禁忌有过完整和系统的论述，并概括湿病成因如下：

湿之为病，有出于天气者，雨雾之属是也，多伤人脏气；有出于地气者，泥水之属是也，多伤人皮肉筋脉；有由于饮食者，酒酪之属是也，多伤人六腑；有由于汗液者，以大汗沾衣，不遑解换之属是也，多伤人肤腠；有湿从内生者，以水不化气，阴不从阳而然也，悉由乎脾肾之亏败。

此概括十分全面，他认识到湿病的来源有可能是物候变换，也有可能是饮食不节以及人们日常生活中的疏忽不慎。通过长期观察，他总结出湿病在人体不同部位的不同反应：

在肌表则为发热，为恶寒，为自汗；在经络则为痹，为重，为筋骨疼痛，为腰痛不能转侧，为四肢痿弱酸痛；在肌肉则为麻木，为胕肿，为黄疸，为按肉如泥不起；在脏腑则为呕恶，为胀满，为小水秘涩，为黄赤，为大便泄泻，为腹痛，为后重、脱肛、疝等证。

张景岳将湿病分为寒湿、湿热两类，针对传统的治湿用“清利（清热、利小便）”之法，张景岳补充“湿热之证，多宜清利；寒湿之证，多不宜利也”，理由是罹患寒湿之人，通常阳气虚弱，清利之法会损伤阳气；若有湿热伤阴的迹象，使用清利之法会损失津液、耗尽精血，也不可以用清利之法。此外，张景岳提供了 36 个治湿方剂，其中胃关煎、圣术煎等都是他创制的新方。

清代中叶之后的绍兴医家，又学习了温病学派的湿病治疗之法。叶桂的理论在绍兴医生中很受欢迎。何廉臣曾表示“前哲善治湿证者，首推叶天士先生”。胡宝书则称：“治湿先须治气……运气之法，叶氏最精，即辛苦淡并用，上中下同治是也。”张畹香的个人经历展示了他如何运用叶桂的治湿理论来反驳其他医生的观点：

甲午赴秋试，过萧山访一戚，汤姓，患暑症，以重资延医，所服皆伤寒下药。予以叶氏云：大黄祛有形之邪，暑湿无形，不当下，下之便易溏泻，以湿有不必下，而自能作泻而解者。且古人治湿，有分消法，有渗法，有烘法，从无下法。乃医大肆议论，以医当遵经，经只有伏寒，无伏暑。凡称伏暑者，皆妖言也。予以河间治伏暑，有三焦法，有分消法，与张子和皆有桂苓甘露饮，皆妖言也。要之，《伤寒论》与《金匮要略》为不全书。孔子云：一隅三反。有伏寒，必有伏暑，即隅反之意。

张畹香劝谏应对暑湿病邪不可以用“下”法，然而在场医者以《内经》《伤寒杂病论》中无“伏暑”一说加以反对，张畹香认为《伤寒杂病论》不完全，并用孔子举一反三的道理加以劝说。

学习温病学派治湿之法的同时，绍兴医家又对其方法加以拓展。吴中的温病学家对湿病的治疗已经形成了完整系统，对湿病采用三焦分治法。然而他们对湿邪附带的夹症关注较少。绍兴人喜食瓜果茶饮，摄入过多甜腻之物，导致湿证病发时常附带夹痰、夹食、夹瘀等夹证。绍兴医家对此的处理方式是本证与夹证并治。如胡宝书所言“湿热夹食者，务消其食；夹痰者，务化其痰，否则邪有所恃，热不易退，湿不易去，病多反复”。胡宝书创作的消食化滞方即是一例。消食化滞方由保和丸化裁而成，保和丸是治疗积食的药方。胡宝书在其中加入川朴、焦山栀、滑石，目的是使湿邪随积食下泄。绍兴偏湿的环境，医家在药物使用时会避免使用助湿药物。胡宝书认为：“南方又多湿邪，中宫常苦不运，故阴柔滋腻、呆脾滞之品务戒勿用，否则健运失责、生气日索，即药力亦未能运至病所，欲病之愈，不亦难哉！”一些常用方剂也被做了修改，加入了祛湿的药物，使之可以更匹配绍兴的风土。以藿香正气汤为例，藿香正气汤发端于《太平惠民和剂局方》藿香正气散，原方为：

大腹皮 白芷 紫苏 茯苓（去皮，各一两） 半夏曲 白术 陈皮（去白） 厚朴（去粗皮，姜汁炙） 苦梗（各二两） 藿香（去土，三两） 甘草（炙，二两半）

而俞根初的新方为：

杜藿梗（三钱） 薄川朴（钱半） 新会皮（二钱） 白芷（二钱） 嫩苏梗（钱半）姜半夏（三钱） 浙苓皮（四钱） 春砂仁（八分，分冲）

新方除去了大腹皮、白术、苦梗和甘草这些辛温类药物，使之更好应对绍兴一地多湿热、少寒湿的状况，并且新加入了春砂仁这味能够和胃醒脾、芳香燥湿的药物，更有助于化湿、治湿。修改后的新方和原方相比，更加偏重治热和治湿，适应绍兴地区湿热居多的特点。

从明清到近代，绍兴地区的外感病学发展是一个从知识传入、吸收到再生产的过程。在这个过程中，医学知识也逐渐变得地方化。一些治疗伤寒的理论被边缘、被剥离，适合地方的治湿邪、治热病的知识被不断地强化，适合南方人体质的温补思想也加入其中，最终形成了新的学说和流派，即绍派伤寒。与传统的伤寒学说不同，绍派伤寒学说倡导寒温一统，融合六经辨证和三焦辨证体系，从表里寒热论治外感病，突破了传统伤寒学派单纯使用六经审查外感热病的限制，也有别于当时医生“伤寒用六经（辨证），温病用三焦（辨证）”的刻板做法。且绍派伤寒治疗用药轻灵，注重除湿、化湿，更适合绍兴一带的风土。由此可见，因地制宜原则在不同地域深化发展出各有偏好的医学知识。各地气候、物产、人群体质的不同迫使医学知识在进入一个新地域时有所损益。

绍兴地区的外感热病学发展过程，也是绍兴从一个医学相对落后的地区逐渐成为相对发达地区，绍兴医家从医学舞台边缘进入舞台中心的过程。元明之前，绍兴是医学知识的输入地，绍兴医家对于南下移民带来的伤寒学说，只是被动地接受。明代中后期，绍兴医家逐渐具备改造旧有学说的能力，能对其进行补充和修正。清代中期的绍兴医家进而批判性地学习温病学说，和前代接受伤寒学说相比，这次的行为更具主动性，绍兴医家也凭借自身能力获得了与温病大家对话的机会。清代中后期，全新的绍派伤寒学说诞生和发展，进一步体现了绍兴地区医学水平的提高。清末民初，以近代报刊为媒介，绍派伤寒学说还被传播至全国，绍兴成为医学知识的输出地和推动者。经历六个世纪，绍兴从一个“不通仲景术”的落后地区发展为一个能够提出新的学说与治验而影响全国的先进地区。

知识的产生并非是单一直线型，可以是多线并行甚至相交的。寒温一统的创始者俞根初比温病学派的章楠要早近半个世纪，但他们在自己所处的年代都是当地知名的中医。这不仅表明，学说传播受到的限制条件非常多，也表明理论和治疗效果并不一定同步相连，不同学派的理论也可能对同一种疾病有效。从知识生成和发展的角度看，历史的进程也并非是单一直线，交错和复杂通常是历史进程的本来面貌。

编辑：皂角刺

摘自《中医药文化》2020年第四期

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