何种情况下考虑为COVID-19患者施行肺移植治疗？

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流感病毒引起的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的存活率和肺康复率是众所周知的；然而，严重急性呼吸道综合征冠状病毒2型（SARS-CoV-2）感染引起的ARDS则带来了前所未有的挑战。肺移植是挽救某些COVID-19患者生命的唯一治疗方法，这些患者即便在重症监护室（ICU）接受了数周或数月的支持治疗，仍然出现持续性的肺功能衰竭。到目前为止，只有少数病例在媒体或学术期刊进行了报道[1]。在这些早期报告中，这类重症患者的早期结局尚可接受。但需要注意的是，这种新疾病背景下的高强度治疗，也存在着发表偏倚——也就是说可能存在更多的病例接受了肺移植治疗，但由于效果不佳而没有被报道。

《柳叶刀-呼吸病学》（The Lancet Respiratory Medicine）近日发表Christian Lang及其同事的一篇案例报告[2]。一名44岁的COVID-19相关ARDS患者，通过肺移植治疗挽救了生命。该团队在欧洲体外膜肺氧合（ECMO）桥接治疗和高风险肺移植经验最丰富的医疗中心之一，而且他们在开始肺移植治疗之前进行了细致的多学科评估。即便如此，在没有本人同意的情况下，对一个数周静卧不动的病人进行肺移植确实存在着重大风险。不出意料，该患者手术后在ICU和住院的时间有所延长。

尽管肺移植有可能挽救生命，但在COVID-19的急性期，肺移植真正所起的作用也许很小。大多数进展到严重肺功能衰竭的病人都有并发症，使他们无法成为肺移植的候选者。此外，许多患者在使用ECMO时会出现继发性并发症，如肾功能障碍、肌肉萎缩或其他器官衰竭。在这种情况下，老年人也是肺移植的禁忌人群。因此，预防COVID-19感染仍然是挽救生命的最佳策略。

我们建议在进行COVID-19相关ARDS患者的肺移植手术前，仔细考虑以下因素来评估和筛选潜在候选者，以改善肺移植手术预后效果。

第一，候选人年龄应小于65岁。从ECMO桥接治疗到肺移植的现有经验表明，老年患者的预后较差。

第二，移植候选者应该只有单器官功能衰竭。

第三，应给肺功能恢复留有足够的时间。鉴于肺移植的长期存活率不太理想（5年约60%），不移植也能存活对患者是最有利的。前期观察结果表明，流感或细菌性重症肺炎患者在器官功能完全丧失数周至数月的过程中，通过ECMO治疗可以达到功能性康复以维持生命 [3]。目前尚不清楚COVID-19的康复率是否低于其他传染源。其中来自法国的研究表明， COVID-19相关ARDS患者ECMO治疗的康复率与其他原因所致ARDS患者ECMO治疗的康复率相近[4]。虽然目前还没有相关指南，但我们认为，在呼吸衰竭的早期临床症状出现后的4-6周内，不应考虑肺移植。

第四，应有不可逆的肺部损伤的影像学结果，例如肺大疱或纤维化的影像学检查结果。

第五，病人应该意识清醒，能够讨论肺移植相关事宜。ARDS患者的移植经常在未经本人同意的情况下进行。而患者需要了解肺移植对生活质量的影响。如果患者有急性呼吸道疾病，在肺移植醒来后需要终生服用免疫抑制剂且合并并发症，这可能会对他们造成心理创伤，有时甚至是难以控制的。

第六，患者在等待肺移植时，应该能够参加物理康复治疗。从ECMO桥接治疗到肺移植的数据清晰地表明这类患者的预后有所改善。[5,6]

第七，患者应满足肺移植的其他一般标准；例如，适当的BMI值且无显著的并发症，如严重的冠状动脉疾病。[7]

第八，患者近期SARS-CoV-2 PCR结果呈阴性，或者呼吸道深部采样检测无活病毒。有证据表明，对于PCR阳性的患者，即使是无症状的患者，手术后的死亡率也明显较高。[8]

第九，移植中心应具有丰富的高风险移植的经验。利用ECMO桥接治疗对ARDS患者进行肺移植的是一种风险最高、最复杂的手术，因而只有在ECMO桥接治疗方面具有丰富经验的医疗中心才应提供该手术。因此，将COVID-19的肺移植候选患者转诊到一些专业的医疗中心可以大大改善手术预后。

第十，该中心应能获得广泛的供体库且有较低的申请人死亡率。这一因素将维护捐献器官分配的公平和公正，并为存活率较高的患者提供器官移植救治的机会。

另一个需要考虑的问题是，重型COVID-19相关的ARDS康复出院的患者最终是否会发展成与COVID-19继发的肺纤维化相关的慢性肺功能不全[9]。尽管目前没有肺移植是在这种情况下进行的，但随着时间的推移和COVID-19的长期影响，已发展成肺纤维化的患者群体可能也需要肺移植。

总之，在ECMO的支持下，继发于ARDS的严重且危及生命的肺衰竭患者能够得到长时间的治疗，并恢复有意义且积极的生活。SARS-CoV-2在全世界引起了规模空前的大流行，COVID-19导致许多患者发展为ARDS。目前对COVID-19诱导肺损伤的基本机制、相关的全身并发症及其可恢复性仍不完全清楚。因此，只在严格筛选的COVID-19相关的ARDS患者中才应考虑肺移植。在这个群体中实施肺移植救治的最终效果和结果仍然未知。

作者介绍

*Marcelo Cypel, Shaf Keshavjee

marcelo.cypel@uhn.ca

Division of Thoracic Surgery, Department of Surgery, University Health Network, University of Toronto, Toronto Lung Transplant Program, Toronto, ON M5G 2C4, Canada

We declare no competing interests.

References

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Extracorporeal life support as a bridge to lung transplantation—experience of a high-volume transplant center.

J Thorac Cardiovasc Surg. 2018; 155 (28.e1): 1316

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Factors associated with surgical mortality and complications among patients with and without coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Italy.

JAMA Surg. 2020; (published online June 12.)

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9.Spagnolo P Balestro E Aliberti S et al.

Pulmonary fibrosis secondary to COVID-19: a call to arms?.

Lancet Respir Med. 2020; 8: 750-752

*中文翻译仅供参考，所有内容以英文原文为准。

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