直肠癌保肛术后，吻合口重度狭窄，肛门保卫战

排便对人们来说是再正常不过的事情了，但是对于刘先生来说能正常的排便却是一种奢望。这是为什么呢？

排便困难

刘先生5年前因“直肠癌” 在当地医院做了腹腔镜下直肠前切除术+回肠末端造口术后，术后造口回纳前行肠镜检查提示吻合口狭窄并梗阻，行狭窄切开术。还纳后逐渐出现排便困难，便感频繁，一天10-50次不等，每次拉很细很少，便感时有肛门后拉的疼痛。这样持续一个月左右，肛门痛，便后有血，又开始排便因难，症状同前，白天黑夜便感频繁疼痛难忍，当地医院肠镜提示吻合口再次狭窄，仅容1cm肠镜可通过。后反复门诊行吻合口狭窄肛门指诊扩张。此症状连续多年不得治愈对刘先生的身体和精神都造成了巨大的打击。他和家人四处辗转求医，寻求根治性手术，但跑遍全国各大医院，都失望而归。医院给出治疗方案都为永久性造口，改善症状。这意味着刘先生无法再从肛门排便，需要终身携带粪袋。他根本无法接受这样的生活。

上海东方医院傅传刚教授一篇病案实例报道映入眼帘，案例中的患者情况和自己很像，于是在家人的陪同下，抱着一丝希望来到了东方医院。

傅教授详细询问了刘先生的情况，肛门指诊查体后，告知他是有保肛手术机会的。这个答复对刘先生而言无异于带来了重生的希望。

刘先生入院后完善了一系列术前检查。考虑到情况比较复杂，傅教授亲自为他进行了肠镜检查评估。肠镜下见齿线上3cm吻合口瘢痕样改变，明显狭窄，肠镜可勉强通过，肠管坚硬，没有收缩能力。

肠镜报告

术前MRI影像

傅教授结合刘先生的各项检查报告及其团队进行术前讨论，最终制定出了合适的手术方案：傅传刚教授与团队周主青教授于8月17日对刘先生实施了腹腔镜无切口狭窄吻合口及直肠前切除术+结肠肛管吻合术+预防性回肠末端造口术。由于刘先生多次腹部手术后，腹腔内广泛黏连，手术难度相当大。手术从早上八点一直进行到下午两点，傅教授作为最重要的指挥官，引导了手术全程的进行。踏出手术室的时候，整件手术服都已湿透。但是当他把手术成功的消息告诉家属，看到家属激动的那一刻，所有的疲累都一扫而空。

傅传刚教授与团队周主青教授一起检查病人

出院前，傅教授带领全科医务人员查房看望刘先生的时候，检查切口和吻合口恢复良好。刘先生激动地紧紧抓住傅教授的双手说：“对于您傅教授来说，这只是千百台手术中的一个，但是对于我来说，保住肛门那是生活的尊严和幸福！”

吻合口狭窄的临床表现

主要是排便困难，大便次数增多及排便不尽感，严重患者出现腹胀腹痛及停止排气排便等急性肠梗阻表现。直肠癌术后吻合口狭窄有多种原因。

膜性狭窄

多见于低位保肛或超低位保肛术后，预防性的肠造口术后，因为大便长时间不从肛门排出，所以形成近似于膜状的狭窄，主要是废用性引起来的。

管形狭窄

主要原因是瘢痕形成，瘢痕形成的原因很多，比如吻合口缺血、吻合口张力过大或者吻合器使用不规范，或者术后形成吻合口瘘，引起来的盆腔或者直肠吻合口周围的感染，都会导致吻合口周围细胞的炎症，组织的增生形成瘢痕性狭窄，是吻合口瘘或者炎症常见的一种狭窄。

弥漫性狭窄

多见于严重的吻合口瘘或者是弥漫性感染。另外常见的是直肠癌术后长期放疗引起的狭窄，这是一个管形狭窄，狭窄的范围非常长。所以引起吻合口狭窄的原因有预防性造口长期废用性的狭窄、吻合口的瘢痕形成，瘢痕形成主要是由于吻合口血运、感染、吻合口瘘的问题所致，还有就是长期的弥漫性狭窄，多见于术后放疗。根据吻合口狭窄的不同原因，可以采取相应的治疗措施。

处理及对策

1.手指扩张：适用于低位膜装狭窄患者，需要反复多次扩肛。也可用于位置较低的较窄的管状狭窄。

2.结肠镜球囊扩张术：对于直肠指诊不能达到的狭窄，可采用。

3.经肛门狭窄环切开扩张术：适用于低位管状狭窄或弥漫性狭窄患者。

4.经肛门内镜狭窄环切开扩张术：适用于中高位直肠管状狭窄或弥漫性狭窄患者。

5.经腹手术：对于弥漫性或较长的管状狭窄，经其他治疗无效，并严重影响排便和生活质量，可以考虑经腹手术。

同济大学附属东方医院

胃肠肛肠外科

同济大学附属东方医院胃肠肛肠外科是一个以结直肠肛门良恶性疾病与胃部疾病诊断与治疗为特色，拥有南北两院三个病区，122张床位，8位国际著名结直肠外科专家客座教授，26位正式医生，其中正高6名，副高5名，博士生导师2名，硕士生导师4名，国家级学术专业委员会主任委员2名，副主任委员2名，集医教研于一体的专业化科室。在我国著名结直肠外科专家傅传刚教授带领下，近年来学科整体实力快速发展，在国际、国内的影响力和声誉度快速上升。学科拥有包括最新3D腹腔镜、各种手术能量平台、最新结直肠镜在内的各种先进诊疗设备；诊治内容涵盖结直肠肛门外科、胃外科的所有疾病门类，包括胃和结直肠息肉等的胃肠镜诊断和内镜下治疗；结直肠癌、胃癌早期诊断和腹腔镜极致微创手术治疗；复发和局部晚期结直肠癌综合治疗和再次根治性手术治疗；慢性便秘、痔病、直肠海绵状血管瘤、家族性腺瘤性息肉病、巨结肠、溃疡性结肠炎、复杂性肛瘘、肛周脓肿、直肠脱垂、骶前肿瘤、复杂性直肠阴道（尿道）瘘等的手术治疗等。尤其“低位直肠癌保肛手术”、“3D腹腔镜极致微创无切口结直肠手术”、“局部晚期结直肠癌综合治疗基础上的联合脏器根治性切除”等，无论手术例数，还是长期和短期效果均国际、国内领先，具有广泛影响。学科连续举办10届大型国际学术会议《上海陆家嘴国际肛肠外科周》和《上海陆家嘴中日结直肠腹腔镜高峰论坛》，产生巨大国际、国内影响。

傅传刚教授简介

傅传刚，博士生导师、主任医师，同济大学附属东方医院普外科主任医师，同济大学附属东方医院胃肠肛肠外科主任。

社会任职：美国结直肠医师学会荣誉委员、世界大学结直肠外科医师协会副主席、中国医师协会外科医师分会肛肠外科医师委员会主任委员、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会经自然腔道取标本手术（NOSES）专业委员会（学组）副主任委员、中国医师协会结直肠肿瘤分会外科委员会副主任委员、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会常务委员、中国中西结合医学会大肠肛门病专业委员会顾问、上海市普外专业委员会大肠肛门病学组顾问、中国抗癌学会大肠癌专业委员会常委、中国医师协会结直肠分会常委、卫生部大肠癌规范化诊疗专家委员会委员、英国《Colorectal Disease》、美国《Disease of Colon & Rectum》、意大利《Techniques in Coloproctology》、《中华外科杂志》、《中华胃肠外科杂志》、《中华普通外科杂志》等编委。

医疗特色：结直肠癌的诊断、传统开腹与3D腹腔镜微创手术以及综合治疗，尤其在低位直肠癌的保肛和局部晚期、复发性结直肠癌的手术方面成绩卓越，在国内外具有广泛影响。在国际上首创“直肠拖出式经括约肌间吻合器切除吻合术（PISTA）”，”3D腹腔镜结直肠肿瘤腹部无切口切除术”等，使结直肠手术更加微创，术后快速康复，低位肠癌保肛率明显提高，绝大多数患者避免做永久性人工肛门，术后局部复发率明显降低。另外在结肠镜诊断和治疗方面有较深的造诣。是国内PPH手术治疗重度环状脱垂痔的开拓者之一；在慢性顽固性便秘、直肠脱垂等疾病的诊治方面有较深的造诣。

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