​他汀降脂该不该“高强度”？4位大咖的个人经验来了

原创 人间世 医学界心血管频道

心梗后患者，国外心血管专家手把手教你如何管理血脂，精彩不容错过~

在2019欧洲心血管学会（ESC）年会上，颁布了《2019ESC/EAS血脂异常管理指南》，这份指南在风险评估、治疗靶点、治疗目标及药物推荐等多方面进行了全面的更新，给我们临床实践带来全新的视角。

本次ESC2020年会上，来自欧美的四位心血管领域专家齐聚一堂，对新指南进行了精彩的解读，分享了自己临床实践中的经验和心得，并针对临床实践中的常见问题答惑解疑！

Jane Armitage：

真实病例中，血脂管理应这样做！

来自英国的Jane Armitage教授介绍了自己经历的一个病例：

患者60岁亚裔女性，主因“间断颈部和左臂疼痛2天，加重伴气短、疲乏数小时”就诊。

▍既往史：高血压及先兆子痫，长期应用氨氯地平5 mg Qd和普伐他汀20 mg QN。

▍家族史：父亲70岁因糖尿病和慢性肾脏病去世，母亲59岁发生猝死，哥哥62岁发生急性心梗。

▍体格检查：BMI 29kg/m2、无腱黄色瘤、有睑黄色瘤、双侧脂性角膜弓、血压 150/90 mmHg。

心电图和肌钙蛋白监测证实了NSTEMI。

▍血糖方面：随机血糖10 mmol/L，HbA1c 6.4%；

▍血脂方面：总胆固醇（TC） 6.5 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 1.4 mmol/L，非高密度脂蛋白胆固醇（non HDL-C） 5.1 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 3.7 mmol/L，甘油三酯（TG） 3.1 mmol/L。

随后Jane Armitage提出了需要关注的几个问题：

1）为什么该患者使用普伐他汀，而不是高强度他汀？

2）甘油三酯升高意味着什么？

3）脂蛋白B（Apo B）水平有什么意义？

4）治疗前LDL-C水平如何？

5）可能是家族性高胆固醇血症吗？

紧接着Jane Armitage给出了自己的降脂方案：

1）除非有明确的肌病伴有CK升高病史，应在入院后立即启动高强度他汀治疗；

2）若估计LDL-C水平降低50%仍未能达标（<1.4 mmol/L），可联合使用依折麦布；

3）出院后数周复查血脂，若LDL-C未达标，可考虑联合PCSK9抑制剂；

4）若TG仍升高，可考虑加用多烯酸乙酯 4 g/d。

最后Jane Armitage还特别强调不能单纯关注血脂，应同样注重其他心血管疾病危险因素的共同管理，包括控制体重、低饱和脂肪酸饮食、监测血糖和血压等。

Colin Bagient：临床指南，是这样讲的！

来自英国的Colin Baigent教授联系上述病例，介绍了新指南中相关的推荐。

首先Colin Baigent介绍了新指南中关于心血管危险分层和相应的LDL-C管理目标，指出上述患者为NSTEMI，属于极高危患者，其LDL-C管理目标应为<1.4 mmol/L且较基线降低≥50%。

图：ESC2019危险分层和降脂目标

随后Colin Baigent回顾了LDL-C<1.4 mmol/L的临床获益的相关临床研究，及指南对特殊人群（包括急性冠脉综合征和家族性高胆固醇血症）的管理建议。

最后Colin Bagient强调降脂策略/目标与血脂异常的病因无关，比如说不管上述患者是否为家族性高胆固醇血症，只要合并NSTEMI，其降脂方案都是相似的：

1）应优先选择最大可耐受剂量的高强度他汀治疗（I，A）；

2）若不达标，可联合依折麦布（I，B）；

3）若不达标，应考虑联合PCSK9抑制剂（I，A）。

专家四人谈，答疑解惑

在本次专场的最后，Lale Tokgozoglu、Ulrich Laufs、Colin Baigent及Jane Armitage等围绕血脂管理，就上述病例以及实践中容易遇到的问题进行了精彩的讨论，包括如何识别家族性高胆固醇血症患者、起始联合降脂治疗的可行性、降脂治疗的安全性和并发症管理、以及多烯酸乙酯在血脂管理中的地位及作用等。

Lale Tokgozoglu总结道：在过去的十年里，血脂领域随着新药物的诞生而蓬勃发展。而且越来越多的临床研究表明与以往的指南相比，我们的降脂目标目前变得更加严格。

对于心梗等极高危患者，应追求指南建议的降脂目标，以期最大限度地减少复发事件风险。

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：人间世

原标题：《​他汀降脂该不该“高强度”？4位大咖的个人经验来了……》

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