14岁月经不调3年，医生开出的处方居然是“减重”

原创 彩虹猫66 付虹大夫

妮妮11岁月经初潮，不过自打来月经她的月经就不积极，别的女生都是按月来月经，近3年她每年平均只来2-3次月经，经量也少的可怜，轻微痛经。

妮妮的妈妈带她妇科就诊。

询问病史，我了解到妮妮既往体健，否认手术、外伤史，否认药敏史，对猫毛过敏。

查体：她的生命体征正常，身高：1.65米，体重：75千克，体重指数:27.4（I度肥胖），无痤疮，腹部毛发重，余查体未见异常。

体重指数（BMI）=体重（kg)/身高(m)2

<18. 5为体重过低；

≥23为超重；

25～29. 9为I度肥胖。

性激素结果（经前4天抽血）：雌二醇（E2）：243.94pg/mL，促卵泡激素（FSH）0.67IU/L，促黄体生成素：4.12IU/L，催乳素（PRL）：15.79ng/L，睾酮（TES）：0.35ng/mL，孕酮（PRG）：10.68ng/mL。甲功三项：正常。空腹血糖：4.48mmol/L，尿酸：472 umol/L，胰岛素浓度（INS）：12.5uIU/mL。盆腔B超：子宫前位，大小4.4×4.3×3.1cm，内膜厚约1.36cm，回声均匀，右侧卵巢大小约3.8×2.8×2.8cm，左侧卵巢大小约4.2×2.6×1.9cm，双侧卵巢可见10余个无回声，右侧较大约0.8×0.4cm，左侧较大约0.6×0.3cm，双侧附件区未见异常肿物。超声提示：双侧多囊卵巢表现。“付医生，妮妮是得了‘多囊卵巢综合征’吗？需要吃什么药调经？”妮妮的妈妈焦急地问道。

多囊卵巢综合征（PCOS）的诊断标准？

符合下面三个诊断标准中的两个：1.月经异常；2.超声提示卵巢多囊样改变（单侧或双侧卵巢中小卵泡数大于12个）；3.血液中雄激素高于正常，或临床有高雄激素表现多毛、痤疮等，需排除其他引起雄激素高的疾病比如肾上腺疾病或卵巢肿瘤等。

但是妮妮14岁，处于青春期。2020 年 3 月，BMC Medicine 发布《基于国际循证依据的青春期 PCOS 指南》，该指南也是基于 2018 年 PCOS 国际循证医学指南（International evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome 2018）的同一框架，旨在促进青春期 PCOS 患者获得更加准确、及时的诊断，并提高这部分患者的健康状况。

该指南建议的诊断标准包括：1.「月经不规律」，其标准根据月经初潮后的年份确定

① 初潮后第 1 年：月经异常正常现象，是青春期过渡的一部分；

② 初潮后 > 1 年：任何一个周期 > 90 天；

③ 初潮后 > 1 至 < 3 年：月经周期 < 21 或 > 45 天；

④ 初潮后 > 3 年：月经周期 < 21 或 > 35 天；

⑤ 原发性闭经（15 岁或乳腺发育 > 3 年）。

2. 高雄激素血症，包括多毛症、严重痤疮和/或生化高雄激素血症；

3. 盆腔超声不推荐用于初潮后 8 年内的 PCOS 诊断；

4. 抗苗勒氏激素（AMH）不推荐用于 PCOS 诊断；

5. 排除其他类似 PCOS 的疾病。

对于有 PCOS 特征但不符合诊断标准者，可评估为 PCOS「风险」（at risk）状态，可考虑适当对症治疗，并定期评估，评估内容包括初潮 3 年后月经模式及初潮 8 年后的盆腔 B 超。

青春期和育龄期女性PCOS的诊断标准不完全相同， ESHRE/ASRM共识、美国和欧洲PCOS诊疗指南以及2018年中国PCOS诊治指南均提出，青春期PCOS必须同时符合以下3项诊断指标，包括：（1）初潮后月经稀发持续至少2年或闭经。（2）临床或生化高雄激素的表现。（3）超声下PCO表现或卵巢体积增大（＞10 mL），排除先天性肾上腺皮质增生症、库欣综合征、分泌雄激素肿瘤等导致高雄激素的病因以及高催乳素血症、早发性卵巢功能不全、下丘脑-垂体性闭经、甲状腺功能异常等引起排卵障碍的病因。

妮妮可以诊断多囊卵巢综合征吗？

妮妮诊断：多囊卵巢综合征，同时她还有肥胖，胰岛素抵抗，高尿酸血症。

下一步需要药物治疗吗？

排卵障碍是PCOS患者的重要生理特点，长期无排卵会造成子宫内膜过度增生、子宫内膜息肉甚至癌变风险，临床上可表现为异常子宫出血。青春期PCOS患者虽然无生育要求，但仍有必要调整月经周期，以预防异常子宫出血和子宫内膜病变。

常规调整月经周期的方法有：

（1）周期性使用孕激素：本方案对下丘脑-垂体功能抑制轻，对代谢影响小，但不能降低雄激素水平，适用于无高雄激素及无胰岛素抵抗者。一般为每个月经周期后半周期使用孕激素10~14 天，常用药物为黄体酮注射液（20 mg/天，3~5 天/月）、醋酸甲羟孕酮（10 mg/天）、地屈孕酮（10~20 mg/天）、微粒化黄体酮（100~200 mg/天），首选口服制剂。

（2）短效复方口服避孕药（COC）：适用于有多毛、痤疮、月经改变或高雄激素血症的患者。从月经或孕激素撤退性出血的第1~5天开始服用，每日1片，每个月经周期连续应用21~28天，3~6个周期后可停药观察。

COC遵循 WHO 原则、注意使用禁忌证即可。值得注意的是，由于具有深静脉血栓风险，且不具备更佳的治疗作用，炔雌醇环丙孕酮不推荐作为一线推荐。

由于部分青春期PCOS患者合并肥胖、糖脂代谢紊乱，有重度肥胖和糖耐量受损的患者长期服用COC可加重糖耐量受损程度，故建议应用COC前评估糖脂代谢，注意COC的禁忌证并根据所含的雌激素剂量和合成孕激素种类个体化地选择不同的COC，同时还需注意改变生活方式，合并代谢异常者可联合二甲双胍治疗。

COC 联合二甲双胍：PCOS 合并 BMI＞25 的患者，当使用 COC 及改变生活方式仍不能达到治疗目标时，可考虑加用二甲双胍。

二甲双胍：对于青春期 PCOS 患者，可以考虑生活方式干预加二甲双胍作为治疗方案，后者对降低 BMI、腰臀比及甘油三酯有益，但目前并没有关于不同剂量二甲双胍在青春期患者中的效果是否存在差异的研究报道。

但是我们也看到妮妮经前性激素提示有排卵，她肥胖，胰岛素抵抗，高尿酸血症。

我对于她的治疗建议首先就是减重。

PCOS患者最重要的基础治疗是生活方式干预，特别是伴超重或肥胖的患者，具体包括饮食控制、运动和行为干预。

肥胖的“原罪”都有什么？

肥胖可加重PCOS内分泌代谢紊乱，患者体重与月经异常、高雄激素表现成正比，与胰岛素抵抗有关，因此通过生活方式调整降低体重和体脂，是肥胖PCOS患者最重要的基础治疗。

减轻体重7%~12%可减少中心性分布的脂肪，改善胰岛素敏感性和糖耐量，抑制卵巢雄激素产生而减轻多毛、痤疮等症状，改善月经周期并可能恢复自发排卵，恢复正常体重可以降低2型糖尿病和心血管疾病等风险。

胰岛素抵抗的首选治疗并非药物治疗，而是生活方式的调整、控制体重；其次才是药物治疗。对于青春期PCOS患者，预防糖脂代谢异常的远期并发症尤为重要，健康合理的生活方式使患者受益终身。

改善生活方式的具体措施有：

（1）坚持有效的体育运动：每周至少5次、每次 30分钟的有氧运动，慢跑、快走、骑车、游泳等。适度力量训练，可有效减轻体重、降低体脂。

（2）调整饮食结构：限制每日摄入热量，进食适量蛋白质，选用低糖、高纤维饮食。（3）采用规律的作息时间，避免熬夜，适量摄入咖啡因，少烟酒。

（4）行为干预主要包括对肥胖的认知和行为两方面的调整，在临床医生、心理医生、营养学家和护士等团队的共同指导和监督下，使患者逐步改变易于引起疾病的不良生活习惯（运动和烟酒习惯等）和负性心理状态（如压力、沮丧和抑郁等）。

考虑到青春期发育阶段的生理需求，青春期PCOS患者减轻体重不宜过快，应循序渐进，要以不影响正常生长发育为原则。

同时我建议妮妮在经期2-4天复查一下性激素，根据结果决定后续的药物治疗方案，营养科医生指导饮食。

参考文献：《青春期多囊卵巢综合征筛查与管理》，李琳，杨冬梓，本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2019年3期291-295页

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