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侧枝循环——颅内血管的救火队，你的是“安全状态”吗？

2020-08-30 08:24

来源：澎湃新闻·澎湃号·湃客

原创武玉军章悦常笑健康

有人说，神经内科，是最容易收到疑难杂病和奇葩病人的科室。于我而言，科室所遇之人、之事往往不仅如此，这里也是最容易看清疾病本源的地方。《小竹医记》，聚焦神经内科众多病例，从病例透析事件，追溯病因，探索病例背后的故事。

脑梗死——颅内动脉血管的闭塞；卒中——如此简单的病因大家都懂，但若把它展开分析，这种简单的病可能是一个极其巨大的疾病体系。

脑梗死——病灶可大可小，病程可长可短，症状可轻可重；脑梗死——病因多样化，治疗相对复杂，预后也各不一样。其中“脑动脉的侧枝循环”对梗死的病程、症状、预后、治疗起到非常重要的作用。

什么叫侧枝循环呢？我们先看一个病例。

病史资料：84岁女性，发病2.5小时，DSA可见右侧大脑中动脉区梗死。磁共振DWI上可见不全梗死。

为何DSA大脑中动脉完全闭塞，导致对应的DWI是不全的梗死呢？在DSA的动脉后期可见软脑膜侧枝提供大脑中动脉区初始血液供应。这个软脑膜侧枝提供的代偿血液即——侧枝循环。

今天，我们一起来探讨一下什么是侧枝循环，以及侧枝循环的意义是什么！

那么什么是侧支循环？

侧枝循环：脑血管主干近侧分支和远端分支之间所形成的血管网。

颅内侧枝循环的意义：

1、是一种固有的血管网，平时它可能处于静止状态。

2、当主干供血发生梗阻的时候，它会活跃起来。

3、补充主干血液循环的不足，甚至完全代替。

4、保证了组织血流供应不致于断绝。

颅内存在动脉的侧枝循环是一种人体的保护机制，是一种血流辅助网。

先了解下侧枝循环的分类：

1、颅外段的侧枝循环（下图）

包括：a面动脉；b上颌动脉；脑膜中动脉到眼动脉c吻合；脑膜中动脉乳突孔（e）；顶骨孔，f枕动脉小分支间吻合。

2、颅内侧枝循环（下图）

包括：a后交通动脉；b大脑前-中动脉；c大脑中后动脉间脑膜吻合支；d后脑于小脑上动脉顶盖丛；e小脑远端动脉吻合；f前交通动脉。

其中颅内Wills环的血管包括：

两侧大脑前动脉；两侧后交通动脉；两侧大脑后动脉；前交通动脉；两侧颈内动脉；

侧支循环的分级：

一级侧支循环：特指通过Willis环的血流代偿；

二级侧支循环：指通过眼动脉、软脑膜吻合动脉、颅外段侧枝循环等相对较小的侧支与侧支间的吻合支——实现的血流代偿；

三级侧支循环：属于新生血管即毛细血管，在缺血后一段时间才慢慢形成。

那么侧枝循环在人体中的作用是什么？

以下分享两个病例：来给大家具体的描述下侧枝循环在人体中的作用。

侧枝循环较差——火烧赤壁

孙x、男、58岁。主诉“头晕3周，言语含糊伴左侧肢体无力2天。”入院。具体表现为神志清楚，言语含糊，构音障碍，对答困难，入院时候，双侧瞳孔等大等圆。而后诊断为脑梗死（后循环）。

入院后查头颅MRA示：

双侧颈内动脉多发斑块伴狭窄；双侧大脑中动脉重度狭窄；后循环—基地动脉几乎未显影；提示一级、二级侧枝循环均较差。

MRI也证实了：脑干急性梗死（包括延脑、脑桥）。

虽然在急性期，治疗上，我们应用了扩容，抗血小板、抗凝，阿斯匹林100mg qd+氢氯吡格雷75mg qd等方法，加重后改为——阿斯匹林100mg qd+低分子肝素5000iu q12H，加重后改为——替罗非班针微泵静推 8ml 1/小时，加用改善侧枝循环清除自由基药物。

病人病情在10天内逐渐进展加重。

意识：清醒——重度昏迷

呼吸节律：正常——浅慢，入院第5天，应用呼吸机辅助呼吸。

瞳孔：2.0mm——4.0mm 对光反射消失

肌力：四肢肌力逐渐下降至0级，坠落实验阳性。

颅内血管——侧枝循环不好脑梗死的病人，犹如三国演义里的一个故事——火烧赤壁。

1、病人的脑血管，像曹操被锁住的船一样。

2、虽然连在一起，但当火（梗阻）来的时候，各个船之间不能相互帮忙。

3、机动性不强（没有足够的侧枝循环）。

4、惨败（血栓逐渐增大，最后导致病灶增大，症状加重）。

侧枝循环充足——草船借箭

康x，22岁，主诉：头晕半双眼视力下降5月，2014年10月，出现体位相关的黑䑃伴双眼视力下降，无四肢无力、无恶心、呕吐，无意识不清症状，血压双上肢血压测不出，而后诊断为大动脉炎。

入院查DSA提示：

1、右侧颈内动脉闭塞。

2、右侧锁骨下动脉在甲状颈干前有斑块伴50%狭窄。

3、右侧颈内动脉分支无明显异常

4、右侧椎动脉通过颈部肌支代偿供血枕动脉，先后逆向充盈颈外动脉、颈内动脉。

5、右侧后交通开放，后向前供血。

前交通开放，右向左供血。

6、左侧颈总动脉起始段靠近主动脉弓处斑块伴99%狭窄。

7、左侧大脑前动脉未显影。

1、虽然病人血管基础较差，但症状不明显，仅仅有双眼动脉缺血（视物不清）和后循环缺血表现（头晕）。

2、随着时间的推移，侧枝循环逐渐出现媲美一级代偿血管的供血动脉。

3、大动脉炎为，慢性闭塞性血管疾病，比急性闭塞脑梗死等，代偿的动脉血管，更有机会开放。

颅内血管——侧枝循环较好血管病的病人，犹如三国演义里的一个故事——草船借箭。

1、病人的血管像诸葛亮的船一样，虽然被扎满了箭矢（多处狭窄），但显然船与船之间互相联系，共同接箭。

2、这是借诸葛亮的计谋，借来的箭自用（共同供应大脑的血流）。

3、机动性强。（血管血管之间桥接互相帮忙）。

4、这是没办法的办法（周瑜欲杀诸葛亮）。（血管也是没办法的办法，借点其他地方血管的血液）。

侧枝循环有何功能？

1、从脑缺血区周边的代偿血管调动血流灌注到脑缺血区域，不依赖于已狭窄/已栓塞主干血管血流。

2、增加梗死区血液循环的再灌注，提高微循环的缺血耐受度，减轻微循环障碍。

3、可以使药物最大限度的抵达脑缺血区域，提高各种药物的治疗效果。

侧枝循环的意义

1、侧枝循环良好，再灌注率高，脑缺血预后良好。

2、侧枝循环状态越好（1级 2级），微侧枝循环建立的越快梗死体积越小。

3、建立侧枝循环，可以更大的保障患者健康意义。

写在最后

颅脑内的动脉血管的侧枝循环，犹如颅内血管的"救火队"，哪里血管堵了，就像哪着火了，救火队就去往那里，去救火，就救命，去给大脑输血、输氧。所以大家更要保护好自己的“救火队”，保持良好的救火状态。

本文图片来源网络

作者介绍

武玉军主治医师

解放军第905医院神经内科

章悦主治医师

复旦大学附属华山医院神经内科

简介：章悦，男，1981.07出生，1999年考入复旦大学医学院（原上海医科大学）七年制，2006年神经病学专业硕士毕业进入复旦大学附属华山医院神经内科工作，2011年晋升为主治医师，2014年复旦大学上海医学院神经病学博士毕业。