【科普】什么是精索静脉曲张？它的手术治疗方式有几种？

门诊上经常有男士带着B超单来咨询：“大夫你看我这个B超报告上写的‘精索静脉曲张’严重吗？需不需要做手术治疗？”

 “静脉曲张”这个词，对于大家来讲并不陌生。可“精索静脉曲张”您又了解多少呢？

精索静脉曲张（varicocele，VC）是男科临床常见疾病之一，是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退，是男性不育的常见原因。

据报道，成年男性人群中精索静脉曲张的患病率大约是11.7%；原发性不育的男性中，精索静脉曲张的患病率达到 40%；继发性不育的男性中，精索静脉曲张的患病率高达 80%。是男科主要的手术病种之一。

临床上将精索静脉曲张分为轻、中、重三度。对于重度精索静脉曲张，一般需要手术治疗。对于轻、中度精索静脉曲张伴有精液质量下降，经保守治疗精液质量不能改善，或阴囊坠胀、疼痛症状不能缓解者，往往也需要手术治疗。对于年龄较大，出现睾丸萎缩及性功能下降的患者，早期进行手术可得到有效改善。对于有征兵意愿的年轻人，精索静脉曲张会导致疼痛等不适症状，不利于长期训练、站立或站岗，按要求需要进行手术治疗。

精索静脉曲张有多种手术方式，如开放手术、腹腔镜手术、显微镜手术、介入栓塞等。这些手术方式各有不同的手术入路。

开放手术可以经腹股沟结扎术、腹膜后高位结扎术。

腹腔镜手术可以行腹膜内径路（常规经腹径路）和腹膜外径路（经腹膜前间隙径路）。

显微镜手术可以行经腹股沟径路和外环下径路。

介入栓塞术可以顺行或逆行硬化疗法和逆行栓塞等。

目前，国内各医院手术水平和医疗设备条件不同，采用手术方式也不同。那么，精索静脉曲张患者选择什么样的手术方式最好呢？

下面，从手术效果和术后并发症方面，说明哪种手术方式最适合患者。

精索内包含血管（包括睾丸动脉及精索内静脉）和淋巴管，精索静脉曲张手术需结扎所有精索静脉，同时要保护好睾丸动脉和淋巴管。由于精索的解剖特点和手术方式及部位不同，目前常用的三种手术方式有着不同的手术效果和术后并发症发生率。

术后并发症主要包括复发、鞘膜积液、睾丸动脉损伤致睾丸萎缩等。

在手术效果和并发症方面，显微镜下精索静脉结扎术较其他手术方法有着无法比拟的优势。

1.术后复发率低 

开放性手术：

传统的经腹股沟精索静脉结扎术，术后复发率为5％～45％。经腹膜后精索静脉高位结扎术，术后复发率约为11~15%，尤其在未成年病人中更高，大概为15~45%。腹膜后精索静脉高位结扎术强调分离和保护睾丸动脉，以避免导致术后睾丸萎缩、甚至坏死。但在实际手术过程中，拉钩牵拉、器械分离、或用手触摸精索血管均可引起动脉痉挛，静脉空虚，辨认困难。为了不误扎动脉，常常姑息迁就而漏扎静脉，成为精索静脉曲张术后复发的重要原因。另外，睾丸动脉周围有很多细小静脉，肉眼下难以辨认和结扎这些细小静脉，也是精索静脉曲张术后复发的另一重要原因。

腹腔镜手术：

其本质实际是上述腹膜后精索静脉高位结扎术，只是把手术视野放大，但目前大部分腹腔镜只能放大4~6倍，并且腹腔镜手术器械不能做到精细解剖，辨认及分离睾丸动脉仍有难度，术后复发率一般在2.9~17%。因此，有些学者为降低复发率，将睾丸动脉一并结扎，这势必增加睾丸萎缩的风险。

显微镜手术：

术后复发率在1~2%。手术显微镜放大倍数远高于腹腔镜，大部分手术显微镜可放大至25倍（显微镜下精索静脉结扎术一般在10倍以上放大倍数下进行）。因此，手术中绝大多数睾丸动脉和淋巴管都能得到保护。另外，显微镜下精索静脉结扎术除可同时处理精索外静脉及提睾肌静脉外，还可以同时将睾丸提出切口外结扎睾丸引带静脉，很大程度上降低术后复发率，这些优点是上述2种手术方法无法达到的。

2.术后鞘膜积液发生率低

开放性手术 ：

肉眼下几乎无法辨认淋巴管，因此集束结扎阻断睾丸的淋巴回流致淋巴液外漏于鞘膜腔中，形成鞘膜积液。鞘膜积液发生率一般为7~33%。

腹腔镜手术：

受放大倍数的限制，术后鞘膜积液发生率仍较高，约为5~8%。

显微镜手术：

在10倍以上放大倍数下，精索内淋巴管清晰可见，在保护淋巴管、降低术后鞘膜积液发生率方面，显微镜下精索静脉结扎术有着无法比拟的优势。术后鞘膜积液发生率几乎为零。

3.睾丸动脉损伤致睾丸萎缩风险低

由于精索的解剖特点，显微镜下精索静脉结扎术放大倍数高、手术操作部位表浅，较开放性高位结扎术及腹腔镜下高位结扎术能更好地保护睾丸动脉，最大限度地降低睾丸萎缩的风险。

4.对人体损伤小，最为微创

开放性手术 ：

特别是腹膜后精索静脉高位结扎术，由于手术操作部位深，手术切口比较大（一般5cm以上），肥胖的病人需要更长的切口才能完成手术。

腹腔镜手术：

一般需要做三个切口，每个切口长约1~1.5cm。手术中可能会损伤肠管、腹部及盆腔大血管、内脏，术后可能会出现气体栓塞、腹膜炎等并发症。而显微镜下精索静脉结扎术是不会出现这些并发症的。

显微镜手术：

在耻骨结节外侧取手术切口，一般长约2.5~3.0cm，其长度比腹腔镜下多个切口的长度之和小。由于切口被阴毛覆盖，手术以后基本看不到手术切口。因此，显微镜下精索静脉结扎术无论从人体损伤，还是在美观方面都有明显的优势。 

由此可见，多种精索静脉曲张手术途径和方式中，利用显微镜进行的精细手术是最有效、术后并发症发生率最低的手术方式。

 由于显微镜下精索静脉曲张手术难度稍大，需要专门的显微外科手术培训和专门的手术显微镜，前期投入较大，并且手术时间较长。目前国内能够开展这项手术的医院并不多。