我在梅奥访学，赶上了新冠疫情

原创 孙裕强 从小新 医学界

一次近距离观察梅奥手记。

罗切斯特（Rochester,MN），一个人口不过10万、寒冷且偏僻的美国北方小镇，放在中国相当于18线的小县城，却拥有能够起降波音A380超大型客机的跑道。

一切只因为这里的一家医院——梅奥诊所（Mayo Clinic）。

罗切斯特城市景观图

此次疫情中，梅奥经历了停诊8周、裁员降薪的风波，也尝试过开展针对新冠肺炎患者的康复者血浆输注疗法。

梅奥响当当的大名在医疗领域已无需赘言，但中国医生们对它的印象大多遥远而模糊。

此次医学界有幸邀请到了中国医科大学附属第一临床医院急诊科的孙裕强医生，他目前为美国明尼苏达州梅奥诊所高级访问学者（visiting scientist）。疫情原因，他困在美国，也目睹了梅奥应对新冠的整个过程。

孙裕强通过自身独特的经历与视角，试图为我们呈现梅奥更加清晰的侧面。他与梅奥的412个日与夜，究竟是如何度过的？

以下为孙裕强的自述：

三年苦等，梅奥访学终于成行

在来到梅奥之前，我在中国医科大学附属第一临床医院急诊科已有11年工作经验。

那时的想法很简单，梅奥诊所数年排名全美第一，我很想看看世界上最优秀的医疗体系是什么样子的，希望自己可以从中获益。

2016年，我开始申请梅奥诊所多学科临床研究部门的访学。

申请的过程并非一番风顺，除客观工作及家庭原因延迟外，我申请的临床研究岗位（clinical research position）一直处于满额状态。直到2019年，我的申请才通过。

那年的7月1日，我正式入职了梅奥。

孙裕强医生的工牌

（图源：孙裕强本人提供，下同）

我加入的是呼吸及重症医学科的临床研究部门，可以近距离接触梅奥的医护人员。

扑面而来的梅奥文化最先体现在着装上，梅奥的护士们穿着统一的深红色或深蓝绿色的短袖套装，不戴帽子。

而医生接诊病人必须穿西服套装、戴领带（女医生穿套装或套裙）。这些服装虽然不是统一定制，但款式、颜色及首饰佩戴等都有明确的规定，需要体现端庄的职业风范，并给病人亲切信赖的感觉。

疫情期间，梅奥曾有一段时间放松过对于着装的限制。但大概几周过后，梅奥内部邮件特意重新发函给每一位员工，很严肃地重复之前的着装要求，临床上明确禁止POLO衫、高尔夫球衫、无领衬衫、牛仔、短裤等十余种服装。

孙裕强与其他罗城中国访学志愿者，发放完芝加哥大使馆健康包后拍照留念。

梅奥的工作时间相对固定在早晨8:00至下午5:00，我平时会步行或骑车上班。

每天中午医院都会提供不同主题的讲座。医生们会挑选一个感兴趣的题目去参会，一方面可以获得新知识、练习听力，另一方面会议都会提供免费的午餐与糕点。

我开始以为是梅奥财大气粗，所以免费午餐习以为常，后来才知道，这是一种特有的人文关怀。

会议提供的免费午餐

鲑鱼、蓝莓与杏仁沙拉

梅奥诊所的一楼历史展厅里，特意将一款名为Mayo的蛋黄酱放入柜台中，戏称这并不是梅奥诊所生产的。（注：Mayo在英文中也有蛋黄酱的意思）

医学服务工业化、均质化

如果说基础研究的实验对象是小白鼠的话，那么我所在的临床研究的观察对象则是临床医护人员，它探索如何将临床效能发挥到最大。

当然，这样的临床观摩限制非常严格。

与国内不同，美国特殊的临床准入门槛很高。考虑到对于患者及家属隐私的高度保护，国内的访学人员想进入临床观摩实习，手续异常繁琐。

以梅奥诊所为例，需要很多的背景资料需要提前审核。首先申请者必须完成毕业后的住院医师规范培训，所申请观摩的科室也是其培训的相关科室，并且，观摩期间仅限观摩手术、临床操作以及门诊诊疗工作，任何时候都不得查看患者的病历信息。

就算一系列复杂手续后，临床观摩的时间最长也就只有3个月的时间。而对于不同文化背景，不同语言环境的中国医生来说，时间也有些苛刻。

我在梅奥的主要工作，是完成手上的三个项目。

其中最主要的是全球临床质量控制项目CERTAIN（Checklist for Early Recognition and Treatment of Acute Illness and iNjury，急重症早期识别与整体管理）。

我的工作没有极其严格的时间表。我每周会参加数次会议，在办公室、临床辅助科室（数据、超声等）、模拟中心等地点做项目。

孙裕强在模拟中心学习后发的朋友圈

图片里的设备为White Noise，类似降噪处理，医生在隔间里问病史时，旁边房间听不到，保护患者个人隐私

标准化病人将模具穿在身上，用于特殊部位检查，保护个人隐私的同时保证检查准确性

这个项目给我最大的体会是，美国医学已经在工业化概念上前行很久。

梅奥诊所不单纯属于医学服务机构，它同样定位于企业化运营。很多的东西都是以企业化、工业化的概念去引导。

以我从事的临床质量控制项目为例，在工业化的理念下，该项目旨在将急重症的诊疗过程标准化、规范化，尽可能减少患者的死亡、残疾和严重并发症的发生，保障患者安全。

拿大家都知道的CPR（肺复苏术）举例，它的操作顺序是C（胸外按压）、A（气道管理）、B（人工呼吸）、它其实由典型的工业化概念——6σ（六西格玛）引导出来的产物。

6σ是上世纪80年代摩托罗拉公司提出的概念，它致力于降低产品及流程的缺陷次数、防止产品变异，从而提升产品品质。

CPR最初还包括了其他后续步骤，但最终计算得知推广CAB这3个步骤就可以实现投入（抢救成本）与产出（抢救结果）的最大效应比。

除了不断在医学领域引入工业化概念和理论模型外，梅奥还注重均质化的医疗，这点和国内大不相同。

国内更加推崇专家效应，注重宣传某个（些）专家的能力。

在梅奥临床，均质化的临床流程被广泛推行。它指的是无论几名医生轮班或替班，较高水准的治疗都可以连续不断的进行，而这些靠的就是Checklist（清单）和Procedure（流程）。

看似死板、刻板的流程，其实却能最大程度保证项目的科学性和理论性，这也是大多数美国科学家的工作模式。

他们在一项项、一条条已经证明有效的规范框架里去工作，这种模式的效率是显而易见的。就个人的“单兵作战能力”，每一个出去访学的中国人可能都不输同岗位，但文化背景、语言沟通和不同的工作理念，却耗费，甚至击败了大多数人。

虽然工业化无法保证产品100%优秀，但可以保证绝大部分产品优质的同时，降低投入成本。

所以我刚接触梅奥临床的时候，很多中国的习惯思维会面临巨大冲击。

例如在国内习惯性的呼吸机、透析机个体化参数设置，而梅奥临床则是统一标准参数起始设置，调节范围也按照流程按部就班的。据说这可以保证最优的临床效果和最低的医源性损伤出现。

当然，均质化和精准医疗是两个截然不同的概念。举个很简单的例子，越高档的餐厅应该是每道菜的品质都尽量保持一样。均质化越苛刻，越代表餐厅等级的高档。肯定不是来了广东客人就多放糖，来了四川客人就加辣的那种所谓“精准化”理念。

所以我认为在均质化的流程基础上，才可以更好的保证精准和有效治疗的效果。

孙裕强周末时经常去爬山、逛公园、看NBA球赛。图为Cascade Lake Park

罗切斯特也是冰雪之城，图为市民正在清理被大雪掩埋的汽车

疫情风波下的梅奥

新冠疫情暴发后，梅奥第一时间参考借鉴并改良了很多的中国经验。

以ICU为例，中国的重症监护室是大病房格局，即整体ICU在统一的层流消毒操作空间内，这样实施值班制度时医务人员更换一次防护设备就可以在里面工作一个周期。

而美国因为特殊的人文背景，ICU是小病房配置，医护处理一名患者就需要更换一次防护设备，这会使所需的防护设备数量大大增加。

因此梅奥第一时间门诊停诊8周，用来改良医院格局与调整人员配置，以应对可能发生的疫情大暴发。

几个月以来，梅奥要求所有不必要的人员脱离一线临床。

梅奥诊所利用既往就有着高度信息化工作习惯来面对人手不足问题。例如他们的EICU(Electronic Intensive Care Unit)就是用有限的医生资源可以管理更多的病房配比，一个远程值班医生同时管理多个病区，相应的病区只需要护理人员。

梅奥医生高度信息化的工作，图片来源于网络

梅奥诊所几乎每时每刻都在调整着医疗程序的更新与改良，因为他们认为等待某种的“神药”或“奇迹设备”的出现，远远不如自身的优化配置来的更出效果。

他们也非常重视日常的应急演练，这也为医护应对新冠疫情提供了充足有效的训练。

拿我亲身经历来说，梅奥诊所新扩建的某病房准备开诊时，突然通道里抢救的警报响起，相关人员的呼机也收到需要抢救的代码。

如同每一次抢救一样，大家赶往事发地，但其实这是新病区开诊前的一次测试，我们临床研究的人员在一旁记录着相关数据（人员到达时间、设备运达时间、中间延迟原因等等），而每个医护人员也对这一切习以为常，按部就班的进行自己的工作，最后所有的音频、视频资料都会存档分析，以形成该病区达到临床最大效应的流程预案。

另外，多学科联合也是梅奥的强项。

国内对于多学科联合的概念大多还停留在疑难疾病的会诊范围。而梅奥则将多学科联合执业的概念渗透到各个角落。舒缓治疗（Palliative Care)就是个典型案例。

与简单的临终关怀截然不同，舒缓治疗是集合临床、护理、康复、疼痛、心理及神学等专业人员的一系列医疗过程。

目前舒缓治疗的概念也在逐渐引入中国，我相信未来的医疗绝对不是由某个科室或专业主导，系统性诊疗、处理疾病才是未来的医疗方向。

疫情期间，有一位老员工退休了，同事们做了一个戴口罩的人偶模型，放在她的位置上作为纪念，还给模型打印了胸卡。

结构化、系统化的医疗思维

我的导师经常对我说一句话是，“你应该换一个维度去看待问题，这对之后临床工作将很有启发。”

那些曾经对我来说杂乱无章、理不出头绪而搁置一旁的问题，在梅奥慢慢得到了解决，问题的脉络也逐渐清晰明朗起来。

因为在梅奥，大家会把每一个项目放置在理论框架中深入讨论，系统化、结构化地解决问题。

例如，很多医护都参与过相关专业培训，完成后回到科室汇报，从而开展新技术。

这样的流程可能通俗易懂，但背后其实是一个系统的理论框架支撑，即柯克帕特里克模型（Kirkpatrick Model）。

这个理论框架包含以下四个层面：

第一，反应（学习者享受这次培训吗？）；

第二，学习（有没有产生转化？）；

第三，影响（培训是否改变了学习者的行为？）；

第四，结果（培训是否影响了学习者的表现）？

Kirkpatrick Model示意图

这就是一个系统化思考的案例，它对我产生了深刻的影响，让我关注更深层次的医疗问题。

据说目前梅奥有10000项以上的在研项目，可能大部分的项目都不会顺利的完成，停停走走，甚至中途搁浅。

但梅奥鼓励你进行每一项可能开始看起来是不切实际的“梦想”，即使只有十分之一的目标实现，那也是一笔巨大的财富。

梅奥会定期给员工免费注射疫苗，图为孙裕强2019年底注射流感疫苗的照片

我在梅奥已经待了一年的时间，预计2021年6月完成访学项目。我很感谢梅奥带给我的思考和启迪，对于未来的发展我也有了很多新的计划，期待归国后与同事一起分享、探讨。

由于在美国访学，我作为辽宁国家医学救援队成员，很遗憾错过了驰援武汉的机会。在这样一个特殊的历史节点上，很多海外的中国访学人员都面临着或多或少相似的困难。

这种心情，很难用语言描述。当你忙碌完，或平淡或充实或是波澜起伏的一天，回到住处，坐下放空歇会儿，这时可能突然有一两滴泪水就那么的滑出，毫无征兆，哪怕此刻脸上还依稀带着微笑。

疫情期间，我家人一直在国内。其实当医生以来，对于家庭，错过很多，也愧对很多。繁忙的工作与高压的环境，常常让自己把不好的一面留给了自己的家庭。

女儿刚入幼儿园的时候，我在新疆塔城医院援疆。女儿幼儿园毕业了准备上一年级时，我又在美国访学。

希望所有的一切都可以不负时光吧。

来源：医学界

作者：孙裕强、从小新

校对：臧恒佳

原标题：《我在梅奥访学，赶上了新冠疫情》

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