得了灰指甲，该怎么办？

在中国历史上向来不缺乏对脚的描写，女性的脚，叫“玉足”，女子缠足，叫“金莲”，不管是金，还是玉，都是非常贵重的东西。历朝历代描写女性足部美的诗句数不胜数，六朝乐府诗中有“新露绣行缠,足肤如春妍”，三国曹植在《洛神赋》中写道“凌波微步，罗袜生尘”，唐代有“吴足霜雪白，赤脚浣白纱”的诗句。

可以说，在中国历史上，足部是衡量女性美的重要标志，而趾甲是足部美的灵魂所在，当我们的趾甲发生病变时，比如说得了灰指甲，足部的美感就消失殆尽了。

说起鼎鼎有名的灰指甲，大家第一印象，是“三难”（图1-1）。

（1）难看，指甲脏兮兮，见面难伸手；

（2）难缠，病程慢悠悠，夏天最厉害；

（3）难治，各种大牌医院、民间诊所、电视、广播、电线杆广告都试一遍，还是，一个传染两，总也好不了！

图1-1：灰指甲“三难” 

小菌衣先给大家分享上周门诊遇到的一例最奇葩的灰指甲（图1-2），因为一直到难以穿鞋才来就诊！！可见灰指甲会让人产生自卑感，羞于就医；此外，还会自身感染或传染他人引起体股癣，灰指甲尽早治疗及其重要！！该病例最后只能拔甲+口服药物，十分痛苦！！

图1-2：最“奇葩”的灰指甲

01

什么是灰指甲？

“灰指甲”即甲真菌病的俗称，值得注意的是，甲真菌病其实是由各种真菌（皮肤癣菌、酵母菌、霉菌）引起的甲板或甲下组织感染。而在日常生活中，人们常常提及的甲癣，其实是特指由皮肤癣菌（红色毛癣菌、趾间毛癣菌等）引起的甲真菌病。也就是说，甲真菌病，是一个包含甲癣，涉及更大、更全致病范围的一种甲真菌感染。

02

为什么会得灰指甲？

各类真菌（图2-1）广泛存在于自然环境中，寄生于人体的各类微生物数量是人细胞总量的10倍；潮湿、温热的环境有利于真菌生长、繁殖；甲缺乏细胞免疫功能，对真菌易感，甲板适宜真菌长期生存。

图2-1：各类真菌

皮肤癣菌：其共同特点是亲角蛋白，而人或动物的皮肤、毛发和甲板是角蛋白最集中的地方。

念珠菌：甲下定植比较普遍，当局部环境有利于其生长，或人体免疫力低下，且受到外伤时，便会产生念珠菌性甲真菌病。

甲真菌病人群发病率：18%左右（全国2.5亿人*4个指甲/人=10亿灰指甲）

中国皮肤病用药市场规模在250亿左右，其中抗真菌药占比最多（25%），也就是62.5亿，市场巨大。 

03

灰指甲的临床表现

图3-1：灰指甲的临床表现

“灰指甲”（图3-1、图3-2）并不都是灰色的，以黄褐色（皮肤癣菌）为主，也可见黑色（霉菌）、白色（念珠菌）指甲。

图3-2：灰指甲的临床分型

Q

小菌衣，足趾甲发病率是手指甲的4倍，这是真的吗？

A

答案是肯定的，确实如此。

主要原因是：

（1）足部在鞋内空间狭小，更易发生挤伤，造成甲下出血；

（2）鞋内温暖潮湿，有利于真菌繁殖；

（3）个别人不讲究足部卫生。 

04

灰指甲的诊断和鉴别诊断

灰指甲是最为常见的一种真菌感染性疾病，对于灰指甲这种疾病许多人并不陌生，诊断流程包括：典型临床表现+真菌镜检+病甲组织病理，其中，实验室诊断是确诊的可靠依据。可现实中有许多的甲病容易和灰指甲混淆（图4-1）。

事实上，仅50%的甲病属于甲真菌病。

小菌衣长得丑，人丑就要多读书。为了给大家全面梳理灰指甲的鉴别诊断，小菌衣翻阅了多本书籍，包括《安德鲁斯皮肤性病学》、《中国临床皮肤病学》、《部队官兵常见皮肤病防治》、《临床实用皮肤性病诊疗图谱》等，这些都是专业皮肤科医生的必备用书，比较深奥，其中《常见皮肤病诊疗读本》、《浅部真菌病临床常见问题解析手册》是第二军医大学附属长海医院、长征医院医生参与编写的面向非医学人员的科普读本，通俗易懂，图文并茂，非常适合对皮肤感兴趣的小伙伴们作为知识拓展和提升读物（可扫二维码或在公众号微店购买，数量有限，先到先得）。

图：左右划动查看图书订购二维码

图4-1：灰指甲的鉴别诊断

下面就让小菌衣带你一一鉴别：

（1）银屑病甲

银屑病（图4-2）延伸到指甲部位，甲板有“顶针现象”，有甲分离、增厚、混浊、变色等改变，甲板不平，有点状凹陷，失去光泽，有时甲板出现纵嵴、横沟、游离端与甲床剥离或整个甲板畸形、呈甲癣样改变（图4-3）。

图4-2：银屑病甲皮损表现

（累及头皮、躯干，侵犯发际线处，全身皮疹严重，则指甲病变严重）

图4-3：银屑病甲顶针现象

图4-4：顶针

（2）扁平苔藓甲

扁平苔藓中医名为紫癜风，扁平苔藓可侵犯甲板，导致甲部增厚或变薄，甲面凹凸不平，出现纵沟或嵴，甚至出现甲中线处裂缝。一般甲部损害无自觉症状（图4-5、图4-6）。

图4-5：扁平苔藓甲

图4-6：扁平苔藓甲

（表现为：甲纵型碎裂、残缺萎缩及翼状胬肉样改变）

（3）先天性甲肥厚

有家族史，自幼发病，甲板变厚、混浊，但甲板光滑，真菌检查阴性（图4-7）。

4-7：先天性甲肥厚

（表现为：指甲显著肥厚，掌跖角化过度，多汗）

（4）白甲症

白甲是最常见的甲色素改变，表现类似白色浅表型甲真菌病，但表面光滑，白色云雾样改变见于甲板中，真菌检查阴性（图4-8、图4-9）。

图4-8：白甲症（全白甲）

（表现为：十指指甲甲板均发白，自出生时即发生，为常染色体显性遗传）

图4-9：白甲症

（表现为：甲板上有点状白斑）

（5）二十甲营养不良

20个甲板均受累，呈乳白色浑浊，变薄，无光泽，易脆，游离缘可分离，层状松懈，以过多纵嵴使甲粗糙为特征，甲下及甲周无改变（图4-10、图4-11）。常见于儿童，但一岁半至成人均可发病，可为特发性或由扁平苔癣、银屑病、斑秃、鱼鳞病、掌跖角化症等皮肤病引起。

图4-10：甲营养不良

（表现为：甲板表面凹凸不平，部分失去光泽，出现纵嵴、横沟）

图4-11：甲营养不良

（表现为：20个甲板均受累，呈乳白色浑浊，易脆，层状松解）

（6）黄甲综合征

所有甲均受累呈黄色、黄绿色或略带黑色，表面光滑，可见横嵴、横沟，甲板过度弯曲，甲板增厚（图4-12）；常合并系统受累如淋巴水肿和呼吸功能障碍。大部分患者有阳性家族史，可并发于肝胆疾病、溶血、甲状腺功能减退、慢性肾上腺功能不全、肾病综合症、胡萝卜素血症等。

4-12：黄甲综合症

（指甲肥厚，弯曲度大，有剥脱，其色变黄或黄绿色）

（7）慢性湿疹引起甲病

慢性湿疹患者身体其他部位有湿疹样改变，由于手部是湿疹的好发部位，从而可以侵犯到甲板，使得甲板变现为营养不良、灰暗、粗糙有纵横嵴沟，真菌检查阴性（图4-13）。

图4-13：慢性湿疹甲

（8）单纯性甲床分离

单纯甲床分离，不是灰指甲，甲床分离是指原本应该跟指甲紧紧相连的，由于一些因素甲床提早跟指甲分开，所以外观上看起来会发现指甲末端白的部分越来越多，一直延伸到手指头近端（图4-14）。

图4-14：单纯性甲床分离 

（9）反甲

甲板呈匙状（图4-15）。

图4-15：反甲

（表现为：甲板有凹面，呈匙状弯曲）

（10）对半甲

指趾甲板近端为白色，远端有褐色带（图4-16）。

图4-16：对半甲（有家族史）

（11）甲胬肉

甲上皮不正常地向前生长，覆盖萎缩或缺如的甲板（图4-17）。

图4-17：甲胬肉

（表现为：甲上皮向前过度生长，覆盖远端甲板）

（12）杵状甲（图4-18）

图4-18：杵状甲

（表现为：患者手指末端肥大，呈鼓槌状，甲板也明显增大，弯曲似球状面）

（13）甲下黑色素瘤

发生于甲下的恶性肿瘤，属于肢端恶黑。最常见的受累部位是左拇指，初发症状可表现为甲板纵裂后逐渐变黑、黑色瘤性增生、甲板破坏（图4-19）。

图4-19：甲下黑色素瘤

05

灰指甲的治疗

那么，甲真菌病诊断明确后，我们又该如何进行治疗呢？外用药？还是口服药？不是说，口服药都伤肝吗？一般来说，口服+外用往往有协同作用。因此，选择个体化的治疗方案才是获得最佳疗效的保证。

图5-1：口服抗真菌药 

如果你想治，身体也是棒棒的，那当然首选口服药啦（特比萘芬或伊曲康唑），效果快、有效率高，但需要定期监测肝功能。斯皮仁诺间歇冲击疗法（200mg，2次/日，餐后即服，吃一周，停三周，共2-4疗程）。

可很多朋友特别想治好灰指甲，但又不想吃药（总是担心说明书上的副作用落在自己头上；其实如果大家仔细看看平时吃的感冒药说明书，有几个还能保持内心的平静与祥和？），偏偏就想外用药物！

好吧，小菌衣最服有个性和讲原则的人！

你既然不怕治疗麻烦，那就推荐几个外用的治疗药物和方法。

（1）重磅药物: Tavaborole和Efinaconazole。是不是很难念？你问我中文怎么读？不好意思，我也不知道。这两个药物是目前外用治疗灰指甲比较好的药物，但不好意思，国内暂时没有。

（2）5%阿莫罗芬搽剂：这个国内有，进口的叫罗每乐。其活性成分为吗啉衍生物——阿莫罗芬，它的抑菌作用主要是通过改变构成真菌细胞膜的脂类生物合成来实现的，使麦角固醇含量减少。里面有全套工具，干啥的？里面有锉子，把有问题的指（趾）甲表面锉平，为了让药液能渗透到甲板下面。每周2次，指甲搽6个月，趾甲需要9个月。你问我有效率吗？不好意思，权威杂志BJD一项报告，治疗9个月的灰趾甲，在第10个月的临床有效率是28%。注意，是有效率，不是治愈率。所以，很多事情，我们需要运气

。

（3）8%环吡酮搽剂：环吡酮是吡啶酮的衍生物，被证实具有强大、广泛的杀灭真菌和真菌孢子作用，这个进口药叫巴特芬，用法烦一些，开始两天涂一次，后面按说明书可以逐渐延长用药间隔。用药前需要锉、锉、锉，疗效？疗效比阿莫罗芬搽剂好一些。

（4）冰醋酸：冰醋酸有一定刺激性，对真菌具有很好的杀伤力，就是容易灼伤皮肤，可以在灰指甲周围的皮肤上涂抹凡士林，防止冰醋酸沾到皮肤上。另外要间隔使用，密切观察，一般一周泡一次，坚持几个月就可以看到效果。

（5）复方土槿皮酊：也是药水，国内特产。可以试试，有效率还是可以的。用40%尿素软膏封包病甲至软化脱落，继续外用复方土槿皮酊搽拭，直至正常甲完全长出。

（6）抗菌棉球封包：将具有抗真菌作用的棉球联合促甲生长液置于病甲处，再用保鲜膜或者纱布稍微包一下，不要太紧。每天封包过夜，以达到使药物强力渗透至甲板深部及皮肤角质层，彻底杀灭寄生在甲板角质内的真菌，使灰指甲得到整体治疗而根治，杜绝复发的产生。这个方法的特点就是疗程短，安全便捷，一般治疗周期50天。

（7）纯中药药浴疗法。包括土茯苓、苦参、白藓皮、僵蚕、全虫、蜈蚣、白花蛇等中草药，采用大剂量、大浓度，每次洗、泡二十分钟以上，一般需浸泡整个甲板，以达到使药物渗透至甲板深部。

（8）水杨酸苯甲酸醇溶液：本品为二军大复方自制制剂，主要成分有：硼酸、水杨酸、苯甲酸、间苯二酚、苯酚、丙酮等，对于霉菌性灰指甲效果不错。

（9）其他：比如碘酒浸泡、溶甲封包等各种偏方，疗效实在一般般，复发率高，小菌衣不推荐！

甲真菌病其实学问很深，哪种类型的？哪种真菌感染引起的？都会影响外用药物的疗效。所以，请大家治疗前先去看医生，该检查就检查，最后选择科学合理的治疗方案。最后小菌衣建议广大灰指甲患者坚持“四不原则”：不随意买药、不自行选药、不任意用药、不随便停药。我们根治灰指甲的办法并不缺少，应该说，缺少的是解决问题的决心和行动。

部分图片来源网络

如有侵权联系删除

本文作者:

袁公

海军军医大学附属长海医院皮肤科