年轻的宫颈癌患者，该何去何从？

文丨武欣（主任医师、医学博士）                      

曾几何时，三十岁左右的宫颈癌患者从十年前的罕见变成了常常见到；曾几何时，这个疾病的高发年龄是绝经前后女性，而现在，未生育女孩也加入了这个群体。我们做过很多思考，努力寻求这一惊人变化的原因，终于锁定了最有可能的原因。

此类年轻患者人生尚未展开，骤然遇此噩耗，大多感到天崩地裂，人生从此掉进深渊，此时问得最多的一句话就是：“为什么？！”因此我们需要首先回答这个问题。绝大多数宫颈癌是可以通过每年的宫颈筛查（包括TCT/LCT细胞学检查和HPV病毒检查）发现细胞病变的蛛丝马迹，从而及早治疗，避免发展到宫颈癌这一质变，也正因如此，越发达的国家，宫颈癌筛查越普遍，宫颈癌的发生率也随之越低。换句话讲，宫颈癌的发生率高反映了一个国家国民医疗保健知识的薄弱，医生普及筛查意识的落后，最根本的是，国家的经济状况较低。所以，世界贫困的国家和地区是宫颈癌高发的地区。每年的定期筛查表现出了个人的保健意识和对自己关爱的意识。

那为何一些年轻女性每年都有筛查却仍然没有躲过宫颈癌的袭击呢？这就要谈到一个更深层次的问题了：HPV病毒致病能力的异质性。我院常用的HPV病毒检测内容一般分为三类：16、18、其他12型。为何要把16和18单独列为一型呢？因为它们很特殊！16型是很惊人的一型，患有HPV 16型感染的朋友真的要非常当心了，因为16的特点就是致病性强，速度快，让人猝不及防。我的数个患者每年都有体检，但1年内就癌变了，所以，尽管目前按照几个权威的国际指南建议，HPV复查的时间最短1年，有的甚至建议2-3年，但我个人建议有HPV16型病毒感染的患者每半年复查1次。18型的致病特点是发病隐匿，往往藏在宫颈管中，细胞学筛查和阴道镜都有可能漏掉，因此医生在阴道镜以前一定要了解HPV感染的类型，会把探究的目标更多地集中在颈管内和腺上皮表面。但18型致病就没有16那么凶猛了。其他12型致病一般会有段过程，每年定期检查绝大多数足以及时发现癌前病变。因此一些朋友问我，是否需要打HPV疫苗，我的回答是：“当然要打！”也有朋友纠结于国内大于26岁只能打4价疫苗，想去香港打9价疫苗。其实不必，因为其实我们最看重的是16和18型，4价足够了，如果要费很大力气、等很多时间才能获得打9价的机会，那么我个人认为并没有必要，还是及早打4价。关于病毒哪里来的，我只能说肯定是传染来的，不是人类自身进化的结果，但是，HPV感染并不是性病。

做足了思想准备后，我们要步入正题了，年轻的宫颈癌患者，该怎么办？

首先，宫颈癌是一个预后不错的肿瘤，因为它暴露在阴道中，可因妇科检查或同房出血早期发现，因此大部分发现时都处于早期（这点和藏在腹腔中的卵巢癌形成鲜明的对比），并且随着如今诊疗方法的不断进展，五年生存率（表示基本治愈）可以达到90%，所以不要过度悲伤，人生还有诗和远方。

其次，那么通过什么方法治愈呢？按照传统的治疗方法，需进行“广泛全子宫切除”，何为“广泛全子宫切除”呢？“全子宫切除”比较好理解，在阴道和宫颈交界处切下子宫（当然其中有很多精细而讲究的手术步骤就不向你们描述了哈），那么“广泛全子宫切除”就是要在宫颈周围切除宽度3cm的组织，阴道也要切除3cm。这3cm可就造成了很多问题，需要更多精细而讲究的手术步骤就不多提了，需要拨开紧紧贴着宫颈的膀胱、输尿管、肠管并且很容易造成这三个器官也不提了，更重要的是，会切断细若发丝很难辨认的支配膀胱和直肠的神经，造成术后小便费力，还有少部分患者会出现尿失禁和大便费力。结果就是，癌症治好了，小便总有点不得劲要伴随终身。这种术式建立至今已130年了，美国Johns Hopkins University的Clark教授开创了这一术式，到现在仍被认为是宫颈癌的最佳解决术式。然而巨创和后遗症是治愈癌症的不可回避之代价。1921年日本的Okabayashi教授开创了保留神经的术式，希望手术切除时留下支配膀胱的神经。这是个具有里程碑式意义的思路，然而神经的细若发丝和每个人极大的差异使得支配膀胱的那些神经扑朔迷离，极难确定，而且在手术过程中需尽量避免电凝止血，否则，细弱的神经可能直接就烫死了，也因此，保留神经手术的效果并不确切。在2018年的第二届欧洲腔镜协会亚太区会议GESEA妇科腔镜手术大赛上，我用保留神经的宫颈癌广泛子宫切除术夺得了全国的冠军，最主要也是通过超过日本医生现有的更清晰的精细解剖赢得了欧洲和中国评委的赞赏。但是，并非每个患者都能够做到最佳的手术效果：肿块大的不能做，整块直接切掉会更加有利于手术的彻底性；太胖的患者不能做，神经血管都被脂肪包绕，可想而知如果被超多的脂肪包裹，神经和血管的精细分解是难以做到的；血管和其他组织弹性不好不能做，血管一拉一拨间就断了，就得电凝止血，精细解剖是万万不可能的了。那么问题就又来了，怎样才能拥有适合做精细手术的好体质呢？首先，不能太胖，适中及偏瘦都是可以接受的，平时要养成运动的习惯，至少每天散步是要有的；其次，组织质量怎样才能好呢？荤素搭配，营养均衡，要吃优质的蛋白质，喜吃肉的患者组织质量更好，但爱吃肉又不能吃胖是个技术活。吃素的患者组织比较脆，我有遇到吃素的病人整个子宫像卤水点的豆腐一样，线缝的时候稍一用力组织就切割断了，血管也轻轻一牵拉就断，所以整个手术过程那叫一个困难，要想达到完美的手术效果是不大可能的了。想想其实道理也很容易理解，每天吃进去的东西都没有组织和血管强韧所需的原料，它们又怎么长得健康有活力呢？所以，饮食要多样，动物植物都吃会比较好。最后，肿块怎样不长得太大呢？充分了解自己的身体，如有性生活，每年要检查宫颈，而且普通的防癌涂片准确率太低， 最好是TCT或LCT，同时配合HPV的检查；如有HPV的感染，按医生要求定期复查，做该做的检查，这样能把风险降到最低；该做的都做了，就放宽心，不要终日忧虑，每天百度，忧思过重会降低免疫力，免疫力低也会使肿瘤更容易趁虚而入，所以，放宽心对有HPV感染的患者也是很重要的。

最后，也是最精华的部分！对于年轻就患有宫颈癌的患者，其实医生也扼腕叹息，始终在努力寻求更好的治疗策略。活下去是第一步目标，活下去还最好没有小便费力等后遗症，没有后遗症最好还有生孩子的机会。所以，医生始终在为病人竭尽全力地争取最好的治疗效果。经过我们多年的精雕细琢，我们可供迫切保留生育功能的年轻患者选择的方案有：1，宫颈癌的保留子宫的保守术式。仅扩大切除宫颈部，保留子宫体，留下孕育胎儿的机会，此后结合我院强大的辅助生育技术，获得当妈妈的机会。这个术式要做得干净漂亮不容易，比正常的宫颈癌手术还要难一些。条件是肿瘤不能太大，如果在切缘有残留，最后还是要把子宫切掉；2，质子重离子精准放疗。质子重离子是粒子放疗，不同于普通的光子放疗，优点是可以很精准，对周围器官的损伤很小，但是对肿瘤的杀伤威力很大，也因此我们用于保留子宫的特殊治疗。使用这样一个局部放疗，更重要的是术前做好评估，排除转移，术后密切监测肿瘤的死亡，保护卵巢和子宫内膜的生长，结合辅助生育技术助孕，全孕期的呵护和产程的特殊处理。总体来讲，质子重离子放疗只是整个环节的一小部分，要达到这一非凡的目的，需要肿瘤专家、放疗专家、宫颈及宫腔镜专家、试管婴儿专家和产科专家的通力合作和系统治疗才能够达到。我们深知生育能力对一个女性一生的重要性，所以愿意殚精竭虑地接力一样地为一个患者做好一件事情，但同时也要患者思路清晰、意志坚定，否则，医生们的努力都会半途而废，患者自然最后回归普通结果。不过，还有一个不能回避的问题就是，质子重离子和辅助生育（可白话为“试管婴儿”）都比较贵，前者大概三十多万，后者十万左右可能是需要的。

综上，宫颈癌不可怕，治疗还是要好好规划，未来还有无穷的美好，胜利总是属于有坚定的意志、良好的理解能力、拥有和医生携手达到最佳治疗效果的积极心态的患者。