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乘风破“案”丨华山感染疑难病例系列第1辑：加油啊，阿涛

2020-08-03 20:34

来源：澎湃新闻·澎湃号·湃客

原创华山感染

写在前面

各位“华山感染医学圈或非医学圈的小伙伴们，华山感染临床病例系列现以“乘风破案”专栏全新再次出道啦，我们将继续为大家系列推出华山感染临床各式经典疑难病例，有时它是“千呼万唤始出来，犹抱琵琶半遮面”，有时它是“山重水复疑无路，柳暗花明又一村”，有时它是“千磨万击还坚劲，任尔东西南北风”，但最终总是“乘风破'案‘会有时，直挂云帆济沧海“。医学是关于生命的科学、艺术与哲学，我们希望通过此栏目，与大家共同探讨医学科学的深度，医学哲学的广度，医学人文的温度。敬请指教！

世事无常，生命重击

2020年元旦后上班的第二天，华山医院感染科两楼重症病房又收了一个轮椅推进来的男病人，挺年轻，只有34岁，山东人，且称他阿涛，是一位法律工作者，所以他看上去比其他病人要冷静许多。他的腿上盖着一条布毯，床位医生蒋霁鹏问病史查体，掀开毯子，看到他的双腿绑着几层纱布，一股土腥味从毯子下飘来。

一直健康如牛的他，两个月前也不知道为了些什么案件劳力劳心，出现恶心、厌油、乏力，小便发黄，精神萎靡。他到当地医院看病，一查血发现肝功能损伤，凝血功能不好。阿涛发现乙肝多年，但是一直没有正规治疗和随访，所以这次是在慢性乙型病毒性肝炎基础上发生了肝衰竭。这样的病例在我们科司空见惯，病房里每天总归会有几个肝衰竭的病人，多是乙肝治疗不规范所致，其中不乏年轻人。当地进行了常规的抗病毒、保肝、退黄治疗，但是患者黄疸还在加重，皮肤由浅黄变深黄，深黄变棕黄，黄里透着黑，肝功能指标仍在进行性恶化。当地医生情急之下尝试中西医结合治疗，用中药在双侧足三里穴位贴敷，贴敷穴位点揉，辅助退黄。无奈事与愿违，肝功能还在恶化。

表1.肝功能指标变化

12月18日，他转院至省里更好的医院，一路陪他看病的是他的爱人和父亲。再次检查，评估他的病情：肝衰竭、肝硬化并门静脉高压、脾大，考虑到小剂量激素可能有利于退黄，省里的医生间断给他使用7天的激素治疗，外加几次血浆置换，令人痛心的是病情并未刹车。几天后，阿涛双下肢膝关节附近出现皮疹，先是痒，后来皮肤疼痛，还红肿起来。很快，双腿皮肤出现瘀斑，冒出血疱，像被施咒一样，坏死、破溃、变黑，他自己都不敢多看一眼。省里的医生拿出了最好的抗菌药，静脉、外涂，甚至切开清创，都不管用。阿涛开始发烧、肝功能恶化，省里的医生没办法，跟阿涛说，你去上海吧，去华山医院感染科，去那里搏一搏，也许有一线希望！

求医华山，病势难挡

2020年1月3日，阿涛的妻子，一个清秀、爱笑、身材纤细的女子陪着他求医至华山医院感染科，重症病房的卢清教授、徐斌主治负责主诊。徐老师凭借在重症病房摸爬打滚多年的经验，并未把这个肝衰竭合并下肢皮肤软组织感染的年轻男病人看成多大的难题，把他安排在了一床单间。蒋医生到床旁问诊，揭开了阿涛腿上那条布毯的那一瞬间，她肯定没想到接下来每一天她都要围着阿涛的两条腿转。

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图1.入院时阿涛双下肢状况

（1）下肢纱布外观；（2）入院时下肢外观

蒋医生认真地体检起来。“全身皮肤巩膜黄染，腹膨隆，全腹按压略不适，移动性浊音阳性”。包裹在双腿上的白纱布，显得有点脏。她灯光一照，白色的纱布上长满一层灰白色的毛，像我们小时候外婆发的霉豆腐上的绒毛。蒋医生为阿涛换药，揭开双下肢敷料，看见皮肤血性渗出，膝关节下皮损为紫黑色，疼痛明显，右侧小腿伸侧可见大面积黑痂，左侧小腿处黑痂不完整，渗出明显，皮损外缘可见瘀斑，覆盖纱布处可见灰白色毛状生长，双侧胫前大片破溃渗出（12*18cm），未见骨质暴露。这是到感染科住院时的阿涛。考虑到他在外院多种顶级抗生素都用过，腿部感染并不见好转。入院检查肺部CT还看到右肺大片的肺炎。这时，寻找病原体是拯救阿涛的当务之急。一者针对腿部和肺部感染给予经验性抗感染治疗，二者继续抗病毒、保肝、退黄，治疗肝衰竭，三者抽溃烂皮肤的积液、坏皮组织进行病原菌培养。我们强大的细菌室很快回报：显微镜下看到丝状真菌生长，经鉴定为毛霉目真菌，而皮肤活检通过组织荧光染色可见大量接合菌，最终鉴定为米根霉。

图2.镜下见接合菌

这可不好办。米根霉不是常见皮肤感染的细菌类，而属于真菌类，普遍存在于自然界中，正常人多不感染。奈何阿涛肝衰竭、用过激素、身体免疫力极差，成了真菌的侵害对象。米根霉的治疗方案很明确，一方面我们给阿涛补蛋白、补营养，让他躺在单间里养精蓄锐，该病房为负压病房，也能预防霉菌孢子播散；另一方面积极联系外科医生会诊，看能否帮阿涛做清创，把坏死的组织清创，外科兄弟过来看后，总拧紧了眉头，“还是要你们先抗感染，不好清创”。我们的武器就是抗真菌治疗，首选静脉用两性霉素B（或脂质制剂）。但是问题是，这个药肝毒性很大，肾毒性也很大。不用，腿继续发霉，可能肺里也是霉菌；用了，衰竭的肝脏可能再遭重创而加重，肾脏也可能损害。每一步都如脚踩悬崖，进退两难，生死一线。卢教授提议让科里的终身教授——翁心华教授主持讨论。

翁老指路，如履薄冰

翁老听了详细的病人汇报后，直指要害。“针对目前病人这个情况，两性霉素B要用，但要谨慎的用。静脉用药，联合口服泊沙康唑混悬液加强抗真菌疗效，但要密切关注电解质紊乱、肝损等副作用，必要时同时吸入+湿敷两性霉素B，这个可以再请朱利平教授帮忙一起看看。张文宏教授也说道：“要特别注意，患者的双下肢感染重，又是霉菌，肝功能很差，可能耐受不了长期治疗，截肢也是有可能的，要和病人和家属沟通好”。我科教授、全国著名真菌专家朱利平教授到床旁去看阿涛，在翁老师建议的基础上，提出“伤口敞开干燥，避免长期包裹导致的潮湿环境，去除米根霉生长的潮湿环境。打开病房的负压，进入房间需要戴N95口罩”。

图3. 翁老床旁查房

左：蒋霁鹏医生中：翁心华教授右：徐斌医生

1月9日起，阿涛开始接受多途径的两性霉素B治疗，加强保肝，期间请普外科、骨科、烧伤科等多学科会诊，考虑下肢感染范围大，患者基础状况较差，清除痂皮的清创手术风险高，蒋医生依然每日坚持给阿涛的两条腿换药。让人开心的是，阿涛体温逐渐平稳，肺部感染好转，肝功能也明显好转。

表2. 肝功能逐渐好转

但揪心的是，两条腿的感染并未控制，还合并细菌感染，皮肤下形成隧道及脓性分泌物，表面呈黑色痂皮，皮下脓液还养出了“产酸克雷伯菌”，病灶已经从小腿蔓延至膝盖以上，真是雪上加霜。时钟不知不觉滴答着，阿涛住在封闭的负压病房，并不知道1月20日我们的新冠抗疫开始，医院形势紧张，他的两条腿怎么办？

福祸相依，取舍抉择

主诊医师徐斌老师主张截肢，卢清教授同意，分析道：我们使尽内科医生的浑身解数，患者双下肢感染仍无改善，请放射科黎元教授读片后考虑患者下肢血管已闭塞，无恢复可能，且现在极易发生血流感染，若此时再不截肢，将失去之前肝功能及肺部感染好转所取得的唯一时间窗口。没过两天，徐斌老师作为第一批华山援鄂队员奔赴武汉，虞胜镭医生接过重症病房主治医师的重任。2020年1月底，是新冠疫情最严峻之时，全院病房高度警惕，外科手术暂停，时间仿佛停滞。阿涛的两条腿，成了我们抗新冠之余最大的焦虑，卢教授只好求助医务处贾波老师。贾波老师请来普外科、骨科、手外科教授讨论手术情况，请麻醉科评估全麻手术风险，谁知没过几天，贾波老师也去支援武汉。1月31日经华山医院医务处老师协调，同意手术！但谁主刀？术后去哪里也引起了小小的讨论。最终达成一致，组建治疗小组：普外科向阳教授统筹，骨科教授负责手术，输血科术前备血，麻醉科做好术前评估，感染科负责术后控制感染。问题都迎刃而解了。由于新冠抗疫病房的调整，阿涛从2楼重症负压病房转至4楼朱浩翔医生组，朱医生天天给医务处打电话，和卢教授一同积极促成阿涛手术。手术医生定好了，那怎么和家属谈呢？

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图4. 感染进展的双下肢

卢教授和向阳教授一同与阿涛的父亲和妻子进行术前谈话：“阿涛的双腿必须要手术了，不然不仅双腿保不住，生命也有危险。但是手术也有可能人财两空，整个下来治疗费用不少。你们怎么考虑？”阿涛的父亲满脸沉重、黑沉的双眼，他支吾着说：那，那，我们要再考虑一下。“要做，两位教授”，阿涛的妻子抢过话头，她还是阿涛入院时那样镇定、冷静，“教授，手术要多少钱，我马上回去筹，这个手术我们要做。爸爸，我们不能放弃”。阿涛爸爸显得没有主意，听儿媳妇做主。做了决定，签好字，没过几天，阿涛的账户上多了50万余额，后来才知道阿涛的妻子回家卖了一套房。阿涛爸爸谈话末尾恳求地说了一句：那阿涛截下来的双腿能不能给我？

众医合力，抢夺生机

已经定好了手术日期，2020年2月5日。术前准备也是一件大事，尤其是备血和血小板。由于新冠期间献血少，血液中心库存血制品少，手术用血紧张。输血科也极力向血液中心联系、申请，经过努力，输血科备好了2000ml的全血、800ml的血浆、2U的血小板，为阿涛的截肢手术做充分准备。那天天气不错，阿涛一早送出病房去手术，为了节约时间，最大程度降低麻醉及手术对肝脏的影响，由骨科两位年资非常高的教授魏亦兵教授和陈飞雁教授同时进行双侧截肢手术。朱医生数着时间，估摸着阿涛下午才能出手术室。没想到上午十点多，阿涛就回到了病房，整个手术仅持续了一个多小时。手术异常顺利。朱医生特地在病房里迎接他，阿涛的妻子在床头一起推着阿涛回病房，嘴角带着笑，阿涛在床上微微抬了抬头，对朱医生咧嘴一笑。双腿截肢手术成功，取得阶段性胜利。阿涛术后断肢处恢复良好，体温正常，肺部感染明显好转、肝脏功能已恢复至基本正常，准备出院。

图5.全力以赴的手术

可好事多磨，出院前阿涛非常兴奋，家人也想给阿涛好好补补，放开胃口好好吃了一顿。可第二天阿涛突发高热，血压下降，感染指标爆表，考虑存在感染性休克，医生迅速强效抗感染、抗休克、大量补液，感染很快得到了控制。重拳出击、强化抗感染后，阿涛又活了过来。

忙于新冠治疗工作的张文宏主任，也抽空到病房查看阿涛病情。新冠疫情爆发前，张主任每周重症查房也会详细讨论阿涛的治疗方案。阿涛见到张文宏主任立即精神抖擞，还和张主任一起合了影。3月31日，阿涛的主诊医师徐斌医生从武汉支援回来了，经历2周的隔离，我们也在微信里向徐医生汇报阿涛即将出院的消息。

图6.阿涛夫妇与张文宏主任的合影

4月7日，一波多折的阿涛，在感染科病房住了近五个月，终于出院了。出院那天，阿涛又坐上了轮椅，双腿盖着一块蓝色的毯子，阿涛的妻子开心的笑着推着他在病房里转了几圈，和医生、护士告别。阿涛的妻子说回去好好休养，过几个月装假肢，到时再回来看你们。

加油，阿涛！

长篇累牍至此，小编也在想自己为什么要花这些时间把这个故事写出来。当然，并不是要为我们的医护唱赞歌，尽管小编认为他们在临床水平、人文关怀、多学科协同方面做到了最好。而令小编更感动的是阿涛和他的妻子，他们是茫茫人群中的普通人，当厄运接二连三地打击他，在最危重的时刻阿涛没有放弃求生，他和她的妻子绝对信任医生，理解、支持医生对阿涛每个病情变化所做的决策。

在与死神的争夺中，我们赢了阿涛的命，病魔夺走阿涛的两条腿，阿涛妻子赢回一个完整的家。他是不幸的，先是肝衰竭，接着来了下肢感染，最终截肢。然而他又是幸运的，在华山感染科医护及众多兄弟科室的不懈坚持和努力、在妻子不放弃、无条件的支持医生的工作下，经历九死一生，终于带着笑容全家团聚。

我们总是祈愿岁月静好，但当不得不登上生命的战场时，阿涛妻子让我看到三件有力的武器，便是：理智、信任和希望。

路依然在你脚下，加油啊，阿涛！