围麻醉期突发胆心反射和眼心反射的原因分析及应对策略

原创 CHN-MZ 麻醉MedicalGroup

每每提到胆心反射或眼心反射，总有人以为麻醉医师在大惊小怪。这也难怪，确实有很多外科医师不清楚这是一种什么反射。现有的一些资料，仅仅提醒大家，使用降低迷走张力的药物可以预防这种反射。然而，期望游刃有余处理这类事件，这些显然是不够的。

为了能够提高麻醉医师的应对能力以及相关学科的认识，本期我们从一书中找出相关内容分享给大家：

首先，我们有必要了解一下这两种反射的定义：

胆心反射，是指胆道手术时由于牵扯胆囊或探查胆道时所引起的心率减慢、血压下降，严重者可因反射性冠状动脉痉挛导致心肌缺血、心律失常，甚至心搏骤停等现象。

眼心反射，是由于强烈牵拉眼肌（尤其是眼内直肌），或扭转、压迫眼球引起反射性冠状动脉痉挛导致心肌缺血、心律失常，甚至心搏骤停等现象。

胆心反射的发生是建立在完整的反射弧的基础上，即胆囊壁上的内脏神经感觉纤维受到刺激，经左侧迷走神经内传入纤维将兴奋传至延髓内副交感低级中枢——迷走神经背核，发放冲动再经过左侧迷走神经内副交感纤维到达心脏。

眼心反射的反射弧是由三叉神经的眼支经半月神经节传到第四脑三叉神经的感觉主核，联合核上皮质部的神经纤维，将刺激冲动直接传到迷走神经核，再沿迷走神经传出到达心肌组织，起到抑制心肌的作用。

因术中实施胆道或者眼等部位手术可导致心搏骤停等严重后果，应务必明确其高危因素，并有效防范。

下面，我们逐条介绍一下相关风险因素：

1.“打有准备的仗”，这句话蕴含着准备的重要性。术前准备方面，情绪紧张、 体质差、月经期、贫血、心血管疾病以及对过量药物敏感、全身麻醉过浅、缺氧、高碳酸血症、局部过冷或过热的刺激等均可诱发胆心反射或眼心反射。

①有数据表明，60岁以上患者发生迷走反射明显高于60岁以下患者。

②由于儿童迷走神经活动占优势，因此这种反射多发生于儿童，且年龄越小发病率越高。

③胆道感染患者可能存在中毒性心肌代谢失调，这也是其中一个诱发因素。

④部分危重患者存在电解质与酸碱平衡紊乱，低钾引起的心肌代谢失衡也会导致迷走反射的发生。

⑤阻塞性黄疸患者多呈现迷走神经张力增高，受手术刺激而出现强烈的迷走神经反射。

⑥术前存在心电图明显异常的患者施行胆道手术时，体温、血压、血容量的波动或自主神经活动兴奋，均可增加这种迷走神经反射的发生率。

⑦有数据表明，胆心反射在胆心综合征患者胆道手术中发生率明显高于无胆心综合征的胆道手术患者。胆心综合征是指胆道系统疾病（胆囊炎、胆结石）等，并通过神经反射引起冠状动脉收缩，导致冠状动脉供血不足（供氧需氧失衡），从而引起心绞痛、心律不齐，甚至心肌梗塞等症状的临床综合症。

⑧有研究证实，褐色和淡褐色虹膜的人比蓝色和灰色者更容易发生眼心反射。

2.有关麻醉选择方面

相关研究数据显示，硬膜外麻醉胆心反射发生率为38.5%，而全身麻醉仅为21.8%。这是由于硬膜外阻滞平面虽已达T4，交感神经被阻滞的同时，迷走神经相对兴奋的结果；有学者认为胆心反射的机制除了迷走神经反射外，可能还与内皮细胞功能紊乱异常有关。这是因为，研究显示硬膜外麻醉后患者内皮素升高。另外，一氧化氮下降、心钠素下降也会导致胆心反射的发生率增高。

3.与手术直接相关的因素

①临床中发现小切口胆道手术胆心反射发生率较高，且明显高于大切口手术。

②手术操作牵拉、刺激、压迫胆囊，也是导致迷走反射的重要因素。

③对牵拉不同眼外肌眼心反射阳性率作比较，得知内直肌、下斜肌阳性率较高。这可能是内直肌张力较高的缘故，而下斜肌的位置靠眼球较后、暴露困难以及牵引力较强的缘故。

针对恶性迷走反射可能导致心搏骤停等严重结果，我们有必要掌握围麻醉期突发胆心反射和眼心反射的应对策略。相关结果显示，果断采取应急措施，遵循一定的原则有效处置，这样有利于患者的转归。下面，我们看看具体的应对策略：

1.对于体液丢失过多、水和电解质紊乱的患者，术前注意补液，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，尤其注意纠正低钾血症。

2.重视术前准备，适时手术。胆系急诊患者术前均伴不同程度的胆系感染，胆道内压高，血内胆红素、胆酸含量高，可刺激迷走神经、抑制心肌细胞能量代谢，降低心肌活动功能；高胆盐作用于心脏传导系统，产生各种心律失常。梗阻性黄疸患者，可作为经典案例。

胆病诱发的胰酶血症及产生的心肌抑制因子可进一步加剧心脏的损害。因此胆系急诊患者经抗炎、解痉治疗后改择期手术最好，如不能则应在及时抗炎、机体水电平衡的状态下急诊手术。

3.术前给予镇静及抗胆碱药物，有利于提高心率，减轻牵拉引发反射。相关研究显示，牵拉前30分钟使用阿托品效果较好。

4.手术麻醉尽量选择气管插管全身麻醉，因为局部麻醉、硬膜外麻醉下内脏感觉传入神经阻滞不完全，易受手术刺激诱发迷走反射。

5.注意心脏原发疾病的诊断及治疗。术前检查有ST段压低、T波振幅减少、U波增大等改变，要考虑到隐匿性心脏病的可能，及时针对心脏原发疾病治疗，待症状改善后行手术更为安全。对窦性心率而心率在40~ 50次/分的眩晕、晕厥者，二度II型房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞、双束支传导阻滞及不能解释的晕厥者，术前要安装临时性起搏器，以防迷走反射发生时引起心搏骤停。

6.老年人患胆道疾病者，尤其是合并心脏疾病、水电解质紊乱，术中要密切注意心电监测和观察。

7.术中操作尽量轻柔，避免挤压、刺激，注意心率及血压的变化。当心率减慢、血压下降时，暂停手术，静脉注射胆碱能M受体拮抗药提升心率，静脉注射麻黄碱提升血压，待心率和血压平稳后再行手术操作。外科医师密切配合麻醉医师，是术中防治的关键。

必要时，可在Calot三角区和肝十二指肠韧带用利多卡因局部注射或使用局麻药浸润眼外肌。

8.此外，有临床研究称，颈部迷走神经阻滞可有效预防眼心反射。具体结论，有待更多学者去研究。

9.术中一旦出现心搏骤停，应立即行胸外按压、膈下心脏按压，短时间内完成心肺复苏。

总之，在围麻醉期重视心率、血压、血氧饱和度及重要脏器功能的监测，能为及时处理胆心、眼心反射，降低病死率起到重要作用。

最后，特别提醒：已处于休克或低血压状态下的患者更易发生胆心反射，应采取积极措施，如局部神经注射、静脉辅助用药如哌替啶以及注射阿托品等药物加以防范。

参考文献及更多案例：详见该书针对61种围麻醉期高危害性突发事件及5类严重威胁医患安全的突发事件，按原因分析、应对策略、思考以及案例分享思路，进行了全面而系统的分析，让麻醉医师轻松面对围麻醉期突发事件的挑战。

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