小伙反复心悸，医生怀疑他装病？答案藏在这张心电图里

原创 何金山 李学斌 医学界心血管频道 来自专辑心电解剖室

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昨日，我们推送了一则病例——你是否已经找到答案了呢？

病例解析

年轻公务员，工作任务重，自己明明心悸很明显，医生却只能劝自己不要焦虑、“修身养性”，甚至一度怀疑自己是心脏神经官能症。

这真的是一个让人难受的病例……他，到底病了吗？

显然，这不能通过简单的“你有病吗？”一个问句来解决问题。

患者主诉心悸时记录了很多心电图，但都被诊断为窦速，我们还是从这心电图上去找找线索。图1的心电图，表面看起来的确是窦速，110次/分左右的频率，轻度活动、喝点咖啡都能达到。

但唯一有疑问的是，窦速时常伴有交感兴奋，而交感兴奋时，房室结的传导能力增强，PR间期应该比较短，可这个小伙子的PR间期，似乎并未缩短。

图1：看起来，这就是平平无奇的窦速。

再来看图2，也是这个样子。

这真的是窦速吗？有可能是其他的心律失常吗？是不是我们错怪了这个小伙子，他是真的有病，而不是所谓的情绪紧张，或者心脏神经官能症。

图2：频率不是很快，医生认为的窦速，患者却心悸的不行。

带着这样的疑问，伴随着第三张心电图（图3）的出现，迎来了转机。

在这幅图中，心律出现了不规则，当心律由快转慢时，出现了两种不同的PR间期——一种比较长，P波和T波重叠；一种比较短，P波明显和T波分开。

图3：红色黄色箭头标识了两种不同的P波，他们也对应的不同的PR间期，这其中一个为窦性心律，另一个为异常心律。

一山不容二虎，一个人不能有两种窦律，这里面一定有真有假，哪个是孙悟空，哪个是六耳猕猴？需要我们仔细辨别。

我们都知道，窦性心律时，心房的激动顺序为先右房、后左房，V1导联表现为先负后正。而在图3中两种不同的PR间期，对应两种不同的P波形态——PR间期长者，V1导联P波负向、没有正向成分；PR间期短者，V1导联P波表现为先正后负。

似乎，PR间期短者，更像是窦律，PR间期长者，不像是窦律。

频率在110-130次/分、P波形态和窦律不同、PR间期延长，这应该是房速。持续而无无休止的房速，故而患者心悸症状很明显。显然，需要进一步的电生理检查，一方面明确诊断；另一方面进行治疗。

而治疗的目的有二——一是缓解症状，二是预防长期的房速导致心律失常性心肌病，造成心衰。

在电生理检查的过程中，患者一直处于平素心悸的状态，心电图也表现为长PR间期的心动过速，应用环形电极进行激动标测，使用白红黄绿蓝紫代表激动的先后，发现白色和红色位于右心耳区域（图4），这说明，患者的心动过速，不是窦速，而是房速，并且是起源自右心耳的房速。

图4：电生理激动标测，发现心动过速最早的起源点，在右心耳，支持心耳房速的诊断。

心耳的解剖特点大家都知道，一方面布满了梳状肌，另一方面是比较薄。那么针对心耳房速进行消融面对的困难就有两个——一是起源点可能藏在梳状肌内，靶向消融困难大，容易复发；二是容易发生心耳破裂，造成心包填塞。

因而大方向定位为右心耳房速后，我们又在心耳附近进行精细的标测，结果发现，最早的激动点，恰好就在心耳尖，而这正是心耳最为薄弱的地方。

真的是刀尖上的舞蹈，消融还是不消融，这是个问题！

消融面临着极大的心耳破裂的风险，不消融则无法解决患者心悸的问题，或者只能转去外科，进行心耳切除。在充分和患者及家属沟通了风险后，患者和家属要求，进行射频消融。

于是将消融导管置于心耳尖的位置，调整压力到合适范围，一面放电，一面观察X线下心影搏动，一面关注着心电图上P波的变化，此时的10 s，好似平时的1小时，终于，长PR间期的心动过速终止了，PR间期缩短、P波形态也发生了改变，成功了！

图5：射频消融放电10 s，心动过速终止，注意到P波形态和PR间期的变化。

在最早点及周围继续巩固放电200 s，停止放电，观察30分钟，未再出现长PR间期的房速，患者心悸症状也得到了明显缓解，小伙子的心悸难题，终于解决了。

在患者心悸症状明显时，需要医生的一点坚持，去为他找到原因；在疾病的风险较大时，需要患者的一点信任，给医生闯下去的勇气。

本来，医患就应该站在一起，去面对共同的敌人——疾病。

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参考文献

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本文首发：医学界心血管频道

本文作者：何金山 李学斌

责任编辑：董小雯

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