郭丽萍：新冠疫情防控与支气管镜和肺功能检查

原创 郭丽萍 SIFIC感染官微 来自专辑全球抗疫，SIFIC在行动！

新冠病毒疫情在全球多国暴发，防控形势各有不同，应对策略也千差万别，而国内“外防输入，内防反弹”的策略始终不能放松，复工复产复医的紧迫形势又给疫情防控提出了更大挑战。SIFIC作为中国最大的感控-感染学术团体，发挥所长，全新打造了一个国内国际专家抗疫经验分享交流的平台，为世界公共卫生安全贡献力量。

“全球抗疫，SIFIC在行动”直播专栏为大家推出第二季，新平台，新形式，新体验，每周一期，我们将继续邀请国内/国际知名专家在线分享、交流与互动，紧扣抗疫热点问题，与您探讨策略最新变化。

在新冠肺炎疫情早期，为有效减少疾病传播风险，诸多医疗机构的口腔科、耳鼻喉科、肺功能检查室、支气管镜室和消化内镜室暂停了有气溶胶喷溅风险的非急诊诊疗项目。随着疫情防控进入常态化，各医疗机构也陆续恢复了所有诊疗项目，在此背景下，这些门急诊高风险部门如何做到一手保障患者就医便捷，一手保障疫情防控无漏洞？一手抓诊疗秩序，一手抓医患安全？不同的部门、不同的诊疗操作存在哪些感染传播风险，针对这些风险环节又该采取哪些精准防控措施？

讲者：郭丽萍（中日友好医院院感管理委员会常委兼办公室主任、院感办副主任）

整理：刘水桂/叶青

审核：王玉兰

来源：SIFIC全球抗疫 我们在行动

前言：新冠肺炎疫情现在仍然处于大流行，冠状病毒容易侵犯病人的肺部，支气管镜和肺功能检查在COVID-19病人中是常规检测项目吗？支气管镜检查需要采取哪些防控措施？医务人员对病人进行肺功能检测时又需要注意些什么，才能保证医务人员的安全？带着这些疑问，我们邀请到了中日友好医院院感管理委员会常委兼办公室主任郭丽萍，她通过对国内外最新相关文献、规范、指南的解读，解答我们的疑惑。

COVID-19最新疫情防控进展

1、国外的疫情依然凶猛。王辰院士对新冠肺炎疫情最权威预测：SARS-CoV-2不会倏然而去，冬春季尤其要存戒惧之心。影响新冠肺炎疫情走向的三大主要因素：病毒和宿主之间相互作用；自然环境（夏天相对比较平稳，冬季可能会有第二波疫情）；多团队协作，科学干预。

2、4月16日美国发表了《美国重振最新指南》，指南中涉及3个门槛性标准，三个阶段性行动部署。

（1）3个门槛性标准：

第一和第二个门槛性标准与COVID-19相关：新冠肺炎症状和流感样症状在2周内持续下降；14天内新冠肺炎确诊病例以及确诊样本占总样本比例持续下降，2类指标都要满足，才能过关。

第三个门槛性标准事关医疗资源：一个指标是个人防护装备（PPE）须充足；另一个指标是检测能力：不仅检测医务人员是否患新冠肺炎，还要考虑患新冠肺炎医务人员的免疫状态，因此核酸和抗体要作为共同衡量指标。

（2）三个阶段

第一阶段3个指标都降低，没有发生挤兑医疗资源的流行趋势；进入第二阶段，开放对象已经和疫情初期（重症病例）不一样，可以对非急症和非新冠肺炎患者进行医疗救治。

第一阶段门槛标准是疫情能持续14天降低，疫情反弹能及时控制，第一阶段标准的社会学指标：所有酒吧关闭，这时医院开放门诊病人进行择期手术；个人和雇主以及特殊行业者，具有高危感染可能人群继续居家，高危定义是长期慢性病状态、老年人、免疫功能受损人员。

第二阶段（第一阶段的3个指标继续保持持续下降），社会学特征是酒吧可以开业，但酒吧不提供客人站立空间服务，对门诊和住院者可以择期进行手术，大规模社交资源和医疗资源开放。

第三阶段，在第二个阶段后的14天内，疫情控制有效，社会学标志是咖啡、酒吧可以有客人站立空间服务，人群密度比之前增高，医院可以进行手术，衡量可以进行手术的标准是收益大于风险。

3、2016年颁布的《经空气传播疾病医院感染预防控制规范（WS/T511-2016）》将空气传播的疾病分为2类：

专性经空气传播疾病：开放性肺结核；

优先经空气传播疾病：麻疹、水痘、流行性出血热。

4、机会性经空气传播疾病是指：第一，在常见生活场景中，病人在咳嗽、打喷嚏、讲话、唱歌时会产生飞沫，距离1米范围内因为重力原因，大的飞沫落在地面、物体表面上，小于5μm颗粒在密闭环境中长时间悬浮在空气中，遇到易感人群，可能发生经空气传播疾病；第二，引起咳嗽/产生气溶胶的诊疗操作。

机会性经空气传播疾病：流感、SARS、MERS、COVID-19、诺如病毒病。

5、引起咳嗽/产生气溶胶的诊疗操作：

高危患者识别：新冠病毒核酸检测阳性或可疑:症状相符、流行病学史可靠、其他理化检查均支持新冠肺炎。

传统认定高危操作：气管插管、无创通气、气管切开、心肺复苏、插管前人工气道、 支气管镜检查、上消化道内镜检查、耳鼻喉等相关操作等。

高度可疑高危操作：经鼻高流量氧疗、无创通气、气泡式持续气道正压通气、气道雾化治疗、非密闭式吸痰、上呼吸道拭子采样等。

6、医疗照护疑似新冠肺炎患者感染防控

➢医疗照护疑似新冠肺炎患者感染防控策略：

○落实预检分诊、早期识别和传染源控制：隔离疑似患者COVID-19；

○对所有患者实施标准预防措施；

○实施经验性的额外预防措施:飞沫和接触传播以及酌情的空气传播预防措施，注意预防疑似COVID-19病例；○实现管理控制:早发现、早诊断、早治疗、早隔离；

○使用环境和工程控制；➢确诊新冠炎患者感染防控策略；

➢疑似患者临床标本收集和处理；➢门诊患者照护建议。

7、下列研究证实新冠肺炎可通过空气传播。

8、WHO关于COVID-19临床管理的临时指南

患者识别：医务人员在预检分诊处一级防护，对疑似经空气传播疾病患者（判断新冠肺炎患者发热标准≥37.3）进行健康教育，包括做好手卫生、佩戴口罩、限制走动、执行咳嗽社交礼仪。

患者转运：确诊新冠患者需要转运至定点医疗机构。

患者安置：最好安置在负压病房，如果没有负压病房，最低要求是单间空气隔离病房，通过工程控制和管理控制，把可能污染的区域降到最低。

9、不同的防护级别适用于不同的人群，采用不同的防护用品，见表一。

表一 防护级别分类标准、适用人群和PPE

防护级别

适用人群

PPE

一级防护

预检分检、感染性疾病科门诊的医务人员、非直接接触患者

穿戴一次性工作帽，一次性外科口罩（接触有流行病学史的，戴N95防护口罩）、工作服、隔离衣（预检分诊时必要时穿一次性隔离衣）、必要时带一次性乳胶手套，严格执行手卫生。

二级防护

从事与疑似或确诊患者有直接接触（查体、注射、穿刺）的诊疗活动的医务人员、发热门诊医务人员。

穿戴一次性工作帽，防护眼镜或面罩（防雾型）、医用防护口罩、防护服或隔离衣、一次性乳胶手套、一次性鞋套，严格执行手卫生。

三级防护

为疑似或确诊患者实施可能有气溶胶操作的医务人员，如吸痰、呼吸道采样、气管插管和气管切开等有可能发生患者呼吸道分泌物、血液、体液等喷射或飞溅的操作。

穿戴一次性工作帽、戴医用防护口罩，防护面罩（或全面型呼吸防护器或正压式头套）、防护服、一次性乳胶手套、一次性鞋套，严格执行手卫生。

支气管镜检查相关要求

1、新冠肺炎期间，为了合理使用支气管镜，对既往和近期颁发的相关支气管镜检查技术指南进行汇总，见表二。

表二 相关技术指南

技术指南名称

要求

软式内镜清洗消毒技术规范

1、管理要求；2、布局及设施、设备要求；3、清洗、消毒、操作规程；4、监测与纪律。

2019年版成人诊断性可弯曲支气管镜检查技术应用指南

1、适应症与禁忌症；

2、术前准备；

3、术中监护与操作；

4、ICU的操作；

5、术后处理：清洗、消毒与医务人员防护。

2019年新型冠状病毒感染疫情防控期间开展支气管镜诊疗指引

1、操作风险；2、预约及分诊:病毒核酸应检尽检，3天内的胸部CT扫描，2周评估时间；

3、接诊及术前准备：一级防护，患者及陪护戴外口罩，候诊区通风，人与人至少一米线，测患者体温，清醒镇静或静脉麻醉，非雾化吸入含漱或经鼻滴入或环甲膜穿刺注入局麻药，2%利多卡因经工作通路注入，严格分区、人员安排；

4、操作流程及要求：普通患者、疑似排除，感染者、康复者痊愈后，疑似或确诊COVID-19，有不同要求；

5、检查结束后的防控措施：手卫生、设备及内镜消毒、空气及物表和环境消毒、医疗废物管理、症状监测；

6、操作室、周围区域的防控措施。

安徽新冠肺炎疫情期间消化内镜鼻咽喉镜检查指引

1、患者识别及管理；

2、医务人员的个人防护；

3、消化内镜中心/鼻咽喉镜检查室消毒方法；

4、疑似或确诊患者就诊注意事项。

新冠肺炎流行期呼吸科门诊质控专家共识

1、呼吸科门诊治疗控制；

2、呼吸科门诊工作。

呼吸治疗相关操作防护措施专家共识

1、标准预防、空气隔离防护；

2、患者口罩；

3、患者镇静；

4、无创面罩进镜；

5、延长管吸痰孔进镜；

6、结束后立即初步用75%酒精预处理管腔和镜身消毒。

2、所有指南均建议：在COVID-19疫情下支气管镜检查相对受限，或仅在诊断和治疗中发挥有限作用。

COVID-19流行期多国对支气管镜检查出台相关指南，对非COVID-19病人和已知COVID-19病人须采取不同的防控措施。

对已知COVID-19病人是否进行支气管镜检查：轻度狭窄、粘液清除、可疑的间质纤维化、气管和支气管软化、慢性鸟分枝杆菌感染、慢性咳嗽，经支气管镜评估、热消融成形术等可以暂缓。支气管镜检查的房间要求负压，尽可能减少工作人员在场，医务人员佩戴N95口罩、眼罩及其他防护用品。患者佩戴口罩，禁止雾化吸入麻醉药物，操作前可经环甲膜穿刺或滴鼻麻醉，尽量使用一次性用品，操作时避免喷溅操作；支气管镜进行高水平消毒，操作结束后房间进行终末消毒。

3、软镜洗消规范中需要关注重点细节

●一用一排

每清洗1条内镜后清洗液应更换，不可回收；

消毒溶液最好在每次洗消程序结束后排放，否则应规范监测浓度。

●渗漏检测

渗漏测试程序应在内镜与清洗机内液体接触前完成；宜每次清洗前侧漏；条件不允许时，应至少每天侧漏1次。

检测到内镜泄露时应提供报警信息，并中断程序运行；

●自身消毒

内镜自动清洗消毒机应具备自身消毒功能，确保自动洗消机不会被器械污染；

自身消毒程序应保证对自动洗消机的所有腔体、管道和水槽进行消毒；

肺功能检查相关要求

1、肺功能检查是对受检者的呼吸生理功能基本状况进行定性和定量评价，肺功能检测的临床意义：

2、肺功能检查的专家共识，见表三。

表三 新冠肺炎疫情防控期间肺功能检查的不同专家共识

不同专家共识

肺功能检查预防交叉感染方法

上海

1、受试者准备：不建议常规检测，非紧急情况暂缓检测；筛查后再排查新冠；雾化操作须当心；

2、检查室准备：空气流通、空气消毒，环境和物表消毒；

3、特殊情况应对策略：疫源地消毒和密切接触者人群调查及隔离；

4、个人防护：加强版II级防护，实行标准预防；

5、注意仪器清洗、消毒和频率，一次性用品使用。

克利夫兰

1、只进行必要检测；

2、穿戴个人防护设备，减少暴露于雾化颗粒、通过电话会议进行虚拟管理，保存稀缺药物；

3、按照规范清洁消毒管道、接口和传感器等；

4、强化核酸检测；

5、推迟肺功能检查。

新冠肺炎的规范文件及院感管理要求

1、新冠肺炎是机会性经空气传播疾病：

传播方式：主要为液滴形式，飞沫直接污染粘膜（防范--佩戴外科口罩、社交距离或面屏），飞沫传播也可能通过间接接触（防范--落实手卫生、物表清洁消毒、个人专用医疗仪器）；可能的气化形式，例如气溶胶（防范--佩戴医用防护口罩或全面型防护头罩或正压通气送风系统）。

2、经空气传播疾病的院感管理要求：

3、新冠肺炎流行期间，国家出台相关的规范文件，见表四。

表四 应对新冠肺炎突发疫情方案和指南

发布时间

文件名称

主要内容

2020.1.22

新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）

医务人员防护采取飞沫隔离、接触隔离和空气隔离防护措施

2020.1.15-1.22

新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行）第一（防控)、三、五、六、七版

按照国家卫健委颁布《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》的要求执行

2020.1.25

怀疑发生新型冠状病毒感染医疗机构的感染预防和控制临时指导文件[世界卫生组织]

针对产生气溶胶的操作的空气传播

2020.1.16

呼吸道传播疾病医院感染预防控制措施建议[北京院感管理防控和改进中心]

进行气管插管，气道护理和吸痰等可能发生气溶胶和喷溅操作时，戴医用防护口罩、面屏、乳胶手套、穿防渗透隔离衣，必要时穿防护服，并佩戴全面型呼吸防护器或正压式头套。

2020.1.23

新型冠状病毒实验室生物安全指南（第1版）[国家卫健委]

检测在生物安全二级实验室操作，个人防护装备参照三级实验室的防护要求

2020.1.23

新型冠状病毒肺炎防控方案试行（第二、六版）

病例监测、流行病学调查、可疑暴露者和密切按触者管理方案及实验室检测技术指南

2020.1.26

新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行）

八大类PPE使用场所，注意事项

专家互动

问题1：疫情期间，中日友好医院进行气管镜检查、肺功能检查的患者数量是否受到影响？

郭丽萍主任：疫情期间，无论医院的门诊量还是收住院患者的数量，都受到限制性影响。如疫情前期病房只能收治相当于疫情前40%的患者，“五一节”之后达到60%，上周达到90-100%；门诊工作量一直保持在全市前三位，最低时病人约2000多人次，前两周达到了8000多人次。门诊的患者需要预约，门诊检查的患者数量明显受到抑制，进行肺功能检查患者的数量也减少。二月初，中日友好医院只对住院患者的肺功能检查；三月份后期，肺功能检查基本放开了。

问题2：用于肺功能检查的管路需要一人一用一更换吗？这些检查管路是进行高水平消毒还是灭菌？

郭丽萍主任：对于管路消毒方法的判断，需要从两方面进行综合考虑：1. 根据斯伯尔丁分类法，评估该管路污染后使用对患者所致感染的后果危险性大小；2. 分析管路上病原体的生物学特性。对于特殊病原体，需要进行特殊处理。如肺结核患者进行支气管镜检查后，对内镜浸泡时间比普通患者长。新冠病毒是一种亲脂性病毒，对外界环境的抵抗力较弱，按照规范进行消毒即可达到要求。中日友好医院用于肺功能检查的管路，吸嘴和过滤膜是一次性的，呼吸管路并非一用一消毒，我们的规定是每15人使用后，用1000mg/L含氯消毒剂进行高水平消毒，然后进行清洗、晾干保存。

问题3：中日友好医院有没有负压病房？

郭丽萍主任：中日友好医院的呼吸内镜中心有一个负压病室，但气流方向等布局还存在不规范的地方，平时用于收治结核病患者。在疫情期间，我院有通畅的转往定点医院的流程和通道，基本上未给确诊为新冠肺炎的患者做过支气管镜检查，所以负压病房是常规使用状态。肺功能室的工作条件相对艰苦一些。随着呼吸中心成立，患者收治数量的增加，我院肺功能室的病区是由原诊室和办公用房经过改造的。肺功能室接诊的大多是慢性疾病患者，我们会对预约的患者进行严格的新冠病毒核酸检测、临床症状检查和流行病学筛查，所以检查室的风险相对较小。

苏静主任：我们也没有负压病房，但要做好一室一患，未来设计中考虑独立单间和新风系统的管理。

小结

郭主任通过大量文献、规范、专家共识等讲述了新冠疫情期间对支气管镜和肺功能检查管理要求，以及医院感染防控措施。

新冠肺炎病毒可通过机会性经空气传播。在新冠肺炎流行期间，所有指南均建议：在COVID-19中支气管镜检查相对受限，或在诊断和治疗中发挥有限作用。肺功能检查不建议常规检测，非紧急情况暂缓检测。病人筛查后，排查新冠肺炎病毒感染再进行检测。操作时注意防护用品的使用，操作后对房间、物表、器械进行有效的消毒。

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