少尿、血钾1.8 mmol/L，敢不敢补钾？

原创 程树亮 医学界呼吸频道

补钾4步走！

下午快下班时，ICU从外院转来了一个孕妇。

病情很简单，26岁孕妇，妊娠剧吐，伴有严重低钾血症，少尿。

患者妊娠6个月，因妊娠剧吐，1天前在外院治疗，入院时血钾2.0 mmol/L。

由于患者少尿（24小时尿量不到400 mL），所在医院24小时仅仅补了1 g氯化钾（KCl），并给以10 mg呋塞米利尿。

第二天复查血钾降到了危险的1.8 mmol/L，转送到我院ICU。

面对这样一个患者，该怎么办？坚持见尿补钾，还是冒险一试？

简单分析一下病情：

1、患者少尿的主要原因是妊娠剧吐导致的血容量不足，而不是肾功衰竭；

2、目前的低钾血症随时可以导致致死性心律失常，危及孕妇生命，是最优先要处理的问题；

3、如果单纯通过扩容来改善尿量，有可能因为稀释原因导致血钾进一步下降，而且快速大量补液有可能诱发急性心力衰竭；

4、患者妊娠剧吐，口服补钾不可行。只有且必须快速静脉补钾。抢救危重患者的最简单原则就是优先处理最危及生命的因素。综合以上分析我们决定采取同时扩容补钾两条腿走路的方法抢救患者。

接下来该怎么做？

第一步，我们首先建立中心静脉导管，一则保证抢救时有畅通的液体通路，二则可以避免使用高浓度含钾溶液对外周静脉的刺激。

第二步，留置导尿管，监测每小时尿量。

第三步，采用加入0.3%KCl的生理盐水与林格氏液交替作为扩容液体持续静滴，每小时补液量控制在500 mL左右，根据尿量恢复情况调整补液速度。

第四步，同时采用微量泵按0.5 g/h速度持续泵入10%KCl注射液，加快补钾速度。

在整个补钾过程中，密切监测心电血压情况，尤其注意心率变化。监测每小时尿量，每小时检测血钾浓度，实现滴定式补钾。经过16小时的补液补钾，至次日上午，患者尿量恢复到100 mL/h左右。血钾逐渐上升到2.89 mmol/L，转入产科病房继续治疗。

分析一下这个病例的救治过程，有以下体会：

1

在抢救严重低钾血症患者时，首选要分析最危及生命的因素是什么？

如果严重低钾随时可导致心跳骤停的情况下，即使没尿，也不能墨守成规不敢放手一搏。

2

要分析少尿的原因是什么？

低容量导致的少尿，自然好说，补液扩容就是。但也要警惕单纯补液带来的血液稀释效应。更不能使用利尿剂来饮鸩止渴。

如果是肾功衰竭，导致的少尿，则麻烦的多。这时候最好使用ICU大杀器之一，连续肾脏替代疗法（CRRT）来治疗。毕竟严重电解质紊乱也是CRRT的使用指征之一。

3

强调滴定式补钾补液。

大家都希望有一个什么公式一算，怎么补？补多快？补多少？一下子都解决了。

但切记，所有公式仅供参考，再复杂的计算公式也解决不了所有问题。

最笨也最有效的办法就滴定。唯一不好就是需要医生盯在患者床边随时调整诊疗措施。临床医生么，顾名思义，在病床边上时间越长，收获也越大。

4

补液速度问题，同样没有包打天下的标准答案。

监测尿量、心率是最简单有效的办法。尿量开始增加，心率由快逐渐下降，脉搏波形逐渐好转，四肢逐渐温润，这都是补液治疗有效的指示灯。

如果患者补液过程中心率逐渐增快，这时就要注意是否有心功能不全的危险了。所有这一切，都需要医生不眨眼的去盯着。

这就是ICU的另一个含义：I SEE YOU！

本文首发：医学界呼吸频道

本文作者：程树亮

责任编辑：施小雅

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