判断ACS罪犯血管，OCT来帮忙

原创 侯静波教授 医学界心血管频道

ACS的「精准治疗」理念，即“多取出（血栓），少植入（支架）”。

临床上对冠脉病变和血运评估的金标准是冠脉介入造影，但对于急性冠脉综合征（ACS）的患者，由于冠脉造影仅提供二维图像信息，常常产生造影评估模糊的病变，血管腔内影像学应运而生。

在2020东北心血管病线上论坛上，来自哈医大二院候静波教授带来了《OCT识别ACS罪犯血管及治疗新策略》，让我们一起来学习一下。

▋ 为什么需要血管腔内影像学的指导？

血管腔内影像学，包括光学相干断层扫描（OCT）和血管内超声（IVUS），被称为冠脉评估的“第三只眼”，为ACS的血运重建和分叉病变介入治疗提供了更多可能。

2019年欧洲心血管介入协会（EAPCI）专家共识中提到，腔内影像可以指导急性冠脉综合征（ACS）的治疗，帮助明确造影评估模糊的病变，确定斑块形态和特性，帮助确认罪犯病变和易损斑块。

光学相干断层扫描（OCT）技术，也被称为医学领域的“光学活检”技术，可以高分辨率展示病变细节，作为目前血管内血栓探测的金标准检查，尤其对ACS的介入诊疗具有重要指导价值。

一项发表在《美国心脏病学会杂志（JACC）》的研究对比了OCT、IVUS和冠脉造影（CAS）评估急性心肌梗死罪犯血管的能力（图1）。研究结果显示，在斑块破裂、斑块侵蚀和动脉血栓检出率上，OCT都显著优于IVUS和冠脉造影。

图1：在斑块破裂、斑块侵蚀和动脉血栓检出率上，OCT都显著优于IVUS和冠脉造影

OCT图像还可以帮助临床医生鉴别血栓的类型，确定是红色血栓、白色血栓还是混合血栓；通过完全定量或半定量测量血栓的评分和体积。

那么，如此对罪犯血管刨根问底，会为医生决策和患者带来什么好处呢？

▋ 判断ACS罪犯血管，OCT来帮忙！

ACS的病变基础中，大多数是由于斑块破裂导致的，占60%-75%，其次是斑块侵蚀，发生率30%-35%，钙化结节形成最为少见，发生率仅2%-7%，此外还包括夹层、痉挛、撕裂等其他病变。不同的病变基础，患者预后也会不同，治疗方法也应有所区别。

但对于ACS患者，临床医生无法从造影结果判断罪犯病变基础到底是哪一种，只能在不明确斑块类型的情况下常规进行支架植入。经过长期的临床实践，很多医生开始认为，我们需要通过更精确的检查，将不需要植入支架的患者找出来。

这就是ACS的「精准治疗」理念，即“多取出（血栓），少植入（支架）”。

图2：自上而下分别是OCT下观察到的斑块侵蚀、斑块破裂、钙化结节

▋ 腔内影像指导ACS精准治疗

为了实现ACS患者的精准治疗，哈医大二附院的团队借助OCT，通过精确评估病变的纤维帽是否完整和明确斑块的主要成分，建立了ACS斑块侵蚀与破裂的OCT在体诊断标准，并首次提出，对于斑块侵蚀的ACS患者，在血管再通后如果残余狭窄低于70%，则可不植入支架治疗仅进行抗凝、抗血小板治疗。

图3：OCT对ACS罪犯病变的在体诊断标准

这就是哈医大二附院心内科的于波教授团队完成的EROSION研究。

作为一项单中心前瞻性研究，EROSION研究对罪犯病变为斑块侵蚀，且冠脉造影狭窄程度小于70%的60名急性冠脉综合征患者进行了非介入干预，应用肝素+双联抗血小板治疗后，在一个月随访时，47名患者达到了预期的主要终点，即血栓的体积缩小大于50%，并扩大了血流面积。

除两名患者外，其余的患者均没有发生主要心血管不良事件。证实了对于斑块侵蚀的患者进行单纯抗栓治疗的安全性和有效性。目前，他们的团队仍在进行EROSION II研究，明确基于OCT评估进行非介入干预的长期稳定性。

小结

最后，侯教授总结了冠脉腔内影像对ACS治疗的指导意义，OCT可帮助临床医生从ACS血管病变基础为患者进行个体化决策，减少支架的植入和相关并发症，进而改善患者预后。

此外，当ACS患者罪犯病变识别困难，或临床表现与造影结果不一致时，应用腔内影像学，还可用于指导基于病因分类的再灌注治疗策略，预测未来血栓事件复发，和优化PCI的手术过程等方面。

随着OCT临床研究的不断进展，OCT在ACS诊疗中将逐渐成为不可或缺的影像方法。

专家简介

侯静波教授

候静波，医学博士、博士后、主任医师、二级教授、博士生导师、哈医大二院心内科副主任、教育部心肌缺血重点实验室副主任。主要研究领域：冠心病动脉粥样硬化机制研究。任龙江学者特聘教授、龙江名医、获第十四届哈尔滨青年科技奖。兼任中华医学会心血管病分会腔内影像及生理学组副组长，中国医师学会心血管分会委员及血栓学组委员、黑龙江省医学会心血管专业委员会副主任委员、黑龙江省医师协会心血管内科专业委员会副主任委员、黑龙江省心脏学会副会长、FACC、FSCAI等，兼任中华心血管病杂志第九届编辑委员会通讯编辑、JACC杂志中文版编委、EHJCI中文版编委。

本文首发：医学界心血管频道

审核专家：侯静波教授

本文作者：泰中

原标题：《判断ACS罪犯血管，OCT来帮忙！》

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