无心电门控CT诊断非ST段抬高性心肌梗死

原创 赵喜同学 XI区

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当我们遇到急性胸痛患者时，必须及时鉴别诊断急性冠脉综合征（ACS）、急性主动脉夹层和急性肺栓塞（PE）等危重病。尽管ACS的发病率和死亡率相对较高，但及时的再灌注治疗可显著改善临床疗效。然而，非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）有时难以准确诊断，这往往意味着错过了及时进行再灌注治疗的机会。在1%到6%的患者中，正常心电图（ECG）不排除NSTE-ACS。正常的心电图可能与旋支（CX）或右冠病变有关。

来自日本的学者在BMC Cardiovascular Disorders报道了一例病例报告，使用无心电门控的CT诊断了非ST段抬高型心梗，我们一块来学习一下。

Nomura T, Tasaka S, Ono K, et al. A noteworthy clue for diagnosing non-ST-elevation myocardial infarction by computed tomography without ECG synchronization: a case report[J]. BMC Cardiovascular Disorders, 2020, 20(1): 1-5.

一位52岁的女性患者，主诉突发急性胸痛。症状为胸前区挤压伴冷汗，呼吸困难，无症状迁移。她目前吸烟，但没有其他心血管危险因素。血压112/72 mmHg，脉搏79次/分，有规律。BMI是22.6。体检无特殊发现，实验室检查显示肌钙蛋白T阳性，白细胞水平升高（13180/μL）。十二导联心电图未见明显心肌缺血征象（图1a）。胸片显示心胸比率正常（42.0%），无肺充血（图1b）。

图1A十二导联心电图显示无显著的心脏缺血迹象。b胸部X光检查显示心胸比正常，无肺充血。

左室壁运动在正常范围内，超声心动图（UCG）未见明显的瓣膜病变或右室压力超负荷。我们在没有心电门控的情况下进行了增强CT检查，没有发现主动脉夹层和PE的迹象。另一方面，轴位CT图像清楚地显示了后壁心肌的区域性增强减低（图2）。

图2 没有ECG同步的对比增强CT的轴位图像显示后壁心肌灌注减少（左图）。对应于右侧心脏放大图像。箭头显示心肌灌注减少的区域。

使用300/50 HU的窗宽和窗位以及1.25 mm的切片厚度评估CT图像分析。这些发现高度提示心肌缺血。然后，我们立即进行冠状动脉造影，并确认CX中段存在严重狭窄病变并伴有冠状动脉血流延迟（图3a）。放置了药物洗脱支架，获得了良好的血管扩张和冠状动脉血流（图3b）。

图3 A紧急CAG上CX严重狭窄（箭头）。B冠状动脉介入治疗后有利的动脉扩张。C重建的容积渲染图像，显示对比度增强减少的区域（蓝色区域）和假定的左冠状动脉走形（黄色点线）。D从左侧观察左冠状动脉的血管造影图像。

冠状动脉介入治疗后肌酸磷酸激酶升高至377 IU/L。术后临床过程稳定，入院后7天安全出院。

急性冠脉综合征ACS，包括非ST段抬高心梗NSTE-ACS和ST段抬高心梗STEMI（关于胸痛相关内容可以参见：）。2014年AHA/ACC指南指出，立即治疗NSTE-ACS患者的目标是缓解缺血并防止不良缺血事件的复发。NSTE-ACS的鉴别诊断包括通常危及生命的疾病的胸部症状（例如主动脉夹层，主动脉瘤扩张，心包炎，肺栓塞）的非缺血性心血管原因。因此，急性胸部症状的准确诊断对于及时开始治疗具有重要意义。在NSTE-ACS中，经常出现提示缺血的心电图改变，如ST段压低，短暂ST段抬高或新的T波倒置，并伴有心肌肌钙蛋白升高。然而，正常的心电图并不排除NSTE-ACS，发生率为1%〜6%。正常的心电图可能与CX或右冠状动脉病变有关。由于这些原因，NSTE-ACS有时难以准确诊断，这往往意味着错过了及时进行再灌注治疗的机会。通过早期和更准确的ACS诊断，NSTE-ACS可能比STEMI有更大的潜力来改善结果。

冠状动脉CT由于其性能的显着进步而变得更加流行，并且毫不夸张地说这种成像模式已经成为诊断冠状动脉疾病（CAD）的守门人。最近，心肌灌注CT已成为评估CAD血流动力学意义的一种选择。有报道显示心肌灌注不足的透壁程度和严重程度可预测NSTE-ACS的长期预后。三磷酸腺苷（ATP）负荷增强CT可以识别稳定型CAD患者ATP诱导的心肌缺血和冠状动脉狭窄。此外，冠状动脉区域分析显示冠状动脉狭窄严重程度与心肌血流量之间存在显着相关性。在先前的报道中，使用在造影剂施用期间以40%RR间期阶段触发的前瞻性ECG门控动态采集模式获得CT灌注图像，并且使用前瞻性ECG门控获得冠状动脉CTA图像。75%RR间隔心电门控CT对于冠状动脉和灌注图像的准确评估至关重要，但其检查过程复杂且耗时，因此不适合在急诊室使用。

常规对比增强CT通常在急诊室进行，可用于诊断非缺血性心血管危及生命的疾病。另一方面，有观点认为，没有ECG同步的常规对比增强CT通常不能用于诊断CAD。然而，事实上有几篇关于无心电图同步的对比增强CT诊断NSTE-ACS的有效性的报道（参见：）。在许多机构中，对急性发作的胸痛患者进行常规非ECG门控对比增强CT，以排除主动脉夹层，肺栓塞和其他潜在致命疾病。上述案例正是该问题中的代表案例之一。由于该病例心肌灌注由于CX严重狭窄而显着减少，即使常规的对比增强CT可以清楚地显示心肌灌注减少，尽管无ECG门控。因此，我们可以对急性胸痛进行早期准确的鉴别诊断。之后进行了CT图像的容积渲染重建。此外，我们基于血管造影图像（图3d）在CT图像（图3c）上可视化具有降低的对比增强（蓝色区域）和假定的左冠状动脉过程（黄点线）的区域。

通常，CT图像上的伪影，例如运动，错层和射束硬化的结果，有时会误导准确的诊断。然而，由于充满造影剂的相邻脊柱和主动脉都不相对靠近透壁灌注缺损区域（图2），因此没有进行线束硬化校正。因此，上述病例中的灌注缺损被认为是由CX冠状动脉狭窄引起的缺血性改变所强烈支持的。关于CT图像透壁灌注缺损与UCG相应心肌正常壁运动不一致的原因，我们认为CX狭窄明显干扰了冠状动脉血流，但其供血面积太小，无法在UCG上通过壁运动异常检测。

诊断为NSTE-ACS患者，其中没有ECG门控的对比增强CT对于减少心肌灌注的可视化是有效的。虽然在这种情况下的发现并不是一个普遍的结果，但记住，当我们遇到急性胸部症状的患者需要进行早期鉴别诊断时，可以通过急诊科的常规CT评估心肌灌注。

小贴士：

使用大螺距Flash或TurboFlash扫描模式可以显著降低运动及搏动伪影，使用特定的卷积核可以减少硬化线束伪影的影响。

主要编译自：Nomura T, Tasaka S, Ono K, et al. A noteworthy clue for diagnosing non-ST-elevation myocardial infarction by computed tomography without ECG synchronization: a case report[J]. BMC Cardiovascular Disorders, 2020, 20(1): 1-5.

2020年6月12日

原标题：《无心电门控CT诊断非ST段抬高性心肌梗死》

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