稀缺医疗资源分配中的伦理原则

文 / 雷瑞鹏（华中科技大学哲学系）、邱仁宗（中国社会科学院哲学研究所、应用伦理研究中心）

疫情是突然暴发的，每天增加的病例有数十、数百甚至数千。人的生命重于泰山。他们急需住院治疗，需要医生、护士、护工、病床、药物、呼吸器、防护服、水、食品等，这些资源也因此一下子变得稀缺而严重不敷应用。在这种情况下，如何能做到合乎伦理地分配这些稀缺的医疗资源呢？

一般情况下用于医疗的资源是充足的，因为医院大致知道每年就诊、住院病人的人数以及所需的各类资源数量，会事先做好计划并采购到位。当然，也会出现突发资源短缺的情况，例如天气突然变冷、儿童感冒人数突然增加引起医疗资源紧张。但这是暂时的，随着病人减少，资源短缺问题便不再存在。

器官模型。（图片来自Unsplash @jessedo81）

然而，有一项治疗却面临长期、慢性的资源短缺，那就是器官移植。在器官移植领域，供移植用的器官永远求大于供。尽管技术、抗免疫药的发展使器官移植的成功率不断提高，病人术后存活率连续增长，存活年限日益延长，但由于对烟草和酒精的滥用控制力度严重不足，求方的需求量也增长迅速，而可供移植的器官供给量却增长缓慢。结果便是，大量器官衰竭的病人在等待稀缺器官供应。器官共享联合网络（NUOS）的数据显示，美国每年有11.4万人在等候名单上，另据中国官方统计，在中国这一数字大约为30万人。每天有数十、上百人因等待不及而死亡。那么，在器官移植中该如何合理地分配这些少而又少的稀缺资源呢？

稀缺医疗资源的分配是一项悲剧性的任务。因为不管多合适的分配总会有人因得不到资源而去世。我们时常将这个问题比作在一个满载逃难者而负载超重的救生艇上将谁扔下大海，或是从群狼在后面追逐的雪橇上将谁扔下去喂狼的问题。器官是救命的珍贵资源，分配后必须使其能真正得到最佳使用，发挥其救命的价值；但这种分配又必须是公平的，不能使弱者因无权无钱而失去救命机会。因此，稀缺资源的分配首先要制定伦理原则，衡量对稀缺的器官移植资源分配是否合乎伦理有两个标准：效用原则和公平原则。

勾勒姆医生：作为科学的医学与作为救助手段的医学
 [英] 哈里·柯林斯、弗雷特·平奇 / 著
雷瑞鹏 / 译
上海世纪出版集团，2009-12

效用原则认为一种分配行动是合适的，仅当它促进的总体净受益（总体受益减去总体风险）比其他可供选择的分配行动更多时。这一原则要求器官分配应使预期总体净受益量最大化，以体现有益和不伤害基本伦理原则。制定基于效用原则的分配政策，就要求用标准的结局测量来比较受益和伤害，至少进行大体的估计以确定哪一种分配将产生最大受益。移植的良好后果包括但不限于：拯救生命、缓解痛苦和失能、消除心理创伤以及促进安康。移植器官预期生存率、预期增加的生命年（从移植算起）以及预期增加的按质量调整的生命年，都是相关的判定移植受益后果的重要因素。移植可能引起的伤害性后果包括但不限于：死亡、短期患病 （术后并发症、急性器官功能障碍或排斥）以及长期患病（免疫抑制药物引起的副作用和并发症、心理创伤以及对器官可能排斥）。效用原则要求将这些能够设想到的所有受益和伤害都考虑到，考虑各种各样后果的数量和概率。受益和伤害还不限于医学方面，应用效用原则时要考虑的因素还包括：病人的存活、移植器官的存活、生活质量、其他可供选择的治疗的可得性以及年龄。

此外，在与器官分配有关的政策方面存在两点共识：其一，不应考虑效用的某些社会方面，尤其不应考虑个体的社会价值，包括社会地位、购买力、职业等；其二，判定预期医学受益和伤害时，将社会群体之间移植结局的差异作为预测个体结局的基础的做法是不可接受的，即使有经验证据证明，某一种族、性别或社会经济群体的存活率比另一群体高，用来为分配决策辩护的效用模型应该考虑这些因素，但这些群体移植结局也不能因此成为分配的标准。

上述两点共识主要基于两种理由。其一，基于目前流行的社会价值观念——认为一个人比另一个人对社会更加有用，这也许是一种意见，也可能是某人运气好，正好有机会受到社会的培养从而获得这些才能和能力。我们不将移植的受益分配给那些对社会的贡献可能不如幸运儿的人，那是对这些不幸者的雪上加霜、落井下石。其二，即使数据显示，那些在社会上处于弱势地位的群体，其移植结局较糟，但根据对公正的要求，对病人要进行个体的评估，而不应将他们看作某一群体的一个成员来评估，以减少因社会不公平引起的医疗方面的不平等。

效用（净医疗受益）原则对于许多人来说是如此明显，以至他们认为，有充分根据预测移植的医疗结局良好，这是合乎伦理的分配器官可依据的唯一合理根据。然而，也要承认在器官分配时还有同样重要的另一原则，即公正原则。

在器官的分配中，人们强烈关切病人对器官移植的公平可及（equitable access），确保捐赠的器官在医学上有资格接受器官移植的病人之间进行公平分配。在这里，公正是指某一器官分配计划的受益和负担分配的公平性。因此，我们不仅仅关切移植产生的总体医疗受益，也关切这种受益在潜在的受益人之间如何分配。这并不是说，对待所有病人都一个样，而是要求以平等的尊重和关心对每一个病人。一般而言，基于社会特征（如种族、社会经济阶级、性别）的器官分配与公正原则相冲突。常规做法是，器官分配模式既要考虑医疗需要，也要考虑医疗受益，将病得最严重的病人置于优先地位，即使可预测到病得不那么严重的病人将会有更佳的结局。在应用公正原则时，需要考虑的因素有：医疗的紧迫性、在未来找到一个合适器官的可能性、排队等待时间、第一次移植、年龄以及地理上的公平性（如在我国大城市获得移植器官的可及机会多，但如有来自偏远地区的病人，在其他因素相同的条件下，则应优先考虑将器官分配给他们）。

上述的器官移植中稀缺资源的分配原则和做法，在多大程度上可以适用于传染病流行的情境呢？传染病流行时的情况要比器官移植紧急得多，涉及的病人规模也大得多，资源短缺尤其严重。然而，效用和公正这两条基本的资源分配原则仍然适用，但对二者需要有更多的考虑。

生命伦理学
邱仁宗 / 著
人民大学出版社，2010-01

效用和公正要平衡。效用原则要求分配资源以实现受益最大化和负担最小化，而公正原则要求注意受益和负担的公平分配。在某些情况下，受益和负担平等分配可能被认为是公平的，但在另一些情况下，优先分配给处境糟糕的人，如穷人、病人或脆弱的人，可能更为公平。完全实现效用和公正并不总是可能的。例如，在大城市设立治疗中心可以提高效用价值，因为它可以用相对较少的资源治疗大量病人。但是，如果这种办法意味着偏远农村地区的孤立社区获得的资源将较少，那么它就可能与公正原则相冲突。

根据与健康相关的考虑来界定效用。应用效用的伦理原则，首先必须界定将被视为改善人类福祉的结果类型。一般来说，重点应该放在与健康相关的受益上，无论是根据挽救的总生存人数、挽救的总生存年数，还是根据总生活质量矫正年数来界定，都该如此。出于这个理由，优先考虑对应对疫情至关重要的人员（如第一线医护人员、维持社会运转的服务人员）可能是合乎伦理的。

关注脆弱群体的需要。在应用公正伦理原则时，应该特别注意那些容易受到歧视、污名或孤立的个人和群体。必须特别考虑那些被限制在机构（养老院、护理院、监狱等）中的个人，他们高度依赖他人，可能比生活在社区中的人面临更高的感染风险。

向无法获得挽救生命资源的人提供支持性和姑息性医疗。即使不可能向所有能够从中受益的人提供拯救生命的医疗资源，也应努力确保不抛弃任何病人。做到这点的一种方法是，确保有足够的资源用于提供支持性和姑息性医疗。

类选法（triage）来源于战场上对伤病员的处理。一场战役结束后留下了大量伤病员，而医务人员和药品严重缺乏，这时该如何处理这些伤病员呢？当时的医疗救护人员不得不把病人分成三类：其一，即使不治疗也有可能恢复的；其二，即使治疗也不能恢复的；其三，治疗可使其存活和恢复，不治则可能死亡或残疾的。医疗救护人员将优先治疗纳入第三组的病人，然后再来照顾第一、二组病人。这是根据需要分配有限资源，也是有效使用资源的一种办法。在疫情时期我们能否用此法分配稀缺资源？这也许是一种既合乎伦理又可行的稀缺资源分配办法。

在疫情期间，考虑到病人有紧急和严重的需要，医院里医疗资源特别是呼吸器分配的类选法更为引人注目。不能使用呼吸器的患者可能很快死亡，医生和护士将面临深刻而悲剧性的困境。哪些病人应被优先考虑？类选法要将患者“分门别类”：有些患者被排除在治疗之外，有些则被认为有资格接受治疗。治疗和非治疗决定在医疗中是至关重要的，但有些病人就会由于被认为对其进行干预在医学上无用而被排除在治疗之外。然而，在极度缺乏医疗资源的情况下，排除标准将比医学上的无用标准具有更大的限制性，因为其还将排除那些仍被认为治疗是必需和有用的患者。谁能优先获得医疗资源应该基于每个人都可合理接受的一般类选法标准。这一方面涉及前文讨论的基本伦理原则的要求，即最大限度地提高健康受益（特别是拯救生命）和公正；另一方面则应根据有关健康需要的医学证据和判定康复机会的因素来确定具体标准。

在重症监护中，重点应该置于通过应对急性健康危机来拯救生命。公正和有效的类选法制度的第一步是排除那些被认为呼吸器对其不是绝对必要的患者。可以说，这些病人在正常情况下也不会被送入重症监护室。从医学的观点来看，所有剩下的病人都将面临同样的糟糕处境，即他们都需要呼吸器才能存活。

第二步是制定类选法标准，目的在于拯救最多的人。这些标准应该尽可能以证据为基础。一些人提出了几个层次的标准（主要是医学方面的），对可及方面施加了越来越严格的限制。其想法是，当第一层标准的应用不适应供求关系（需求更加大于供给）时，类选法需要更加严格，因此除了第一层标准外，还应用更严格的第二层标准。第三层标准甚至更具限制性。另一些人最近提出了一种不同的类选法方案，它同样基于尽可能有效地使用资源的相同基本原则，但其规定的标准旨在排除即使接受治疗但预后非常差的人，也不包括那些可能受益于治疗，但仅仅在大量使用资源和延长重症监护之后才可受益的人，这种做法在疫情大流行期间得不到辩护。

生命医学伦理原则
[美] 汤姆·比彻姆、詹姆士·邱卓思 / 著
李伦 / 译
北京大学出版社，2014-08

如果分层标准不足以满足需求大于供应的情况，怎么办？在这种情况下，一种办法是让医生根据他们对所有病人情况的医学评估做出自主裁量决定。而这将引发一些问题。这种做法很难避免偏差、主观判断，甚至偏见。特别是如果选择必须在两个病人之间做出，而在理论上这两个病人都可以获得基于合格标准的治疗时。病人之间的差异太小，不可为挽救A的生命而不为挽救B的生命辩护，因此这样的选择既不能根据挽救最多生命的理由，也不能根据公平的理由得到辩护。也许在实在没有更好的办法时，我们只能选择程序公平：如果两个病人之间没有相关的差异，那么他们都应该有平等的机会接受挽救生命的治疗。这种“最后的决定”可能就是基于“先到先治”的程序。

（原载于《信睿周报》第27期。题图来自 Unsplash @jairlazarofuentes）