围麻醉期突发顽固性低血压的原因分析

原创 CHN-MZ 麻醉MedicalGroup

围麻醉期顽固性低血压，是指血压降低幅度超过麻醉前20%或血压降低达80mmHg的情况。并且，强调经过输血、补液、升压药等对症治疗后，仍然无法使血压恢复正常的临床症状。

手术中，麻醉医师的管理最主要的就是呼吸和循环的管理。血压作为循环的主要指标之一，尤其令麻醉医师担心。由于麻醉本身的作用，围麻醉期的低血压更为常见。其中，休克、创伤以及大手术，是最常发生低血压的情况。相关研究表明，低血压作为围术期的一种严重并发症，发生率在9% ~ 44%，而死亡率更高达25%。

下面，我们从一书中找出相关内容分享给大家，以便大家可以从容应对。

1.围麻醉期导致顽固性低血压的主要原因，包括分布性低血压、梗阻性低血压、血容量性低血压以及心源性低血压等几种情况。下面，我们逐条进行梳理：

(1)分布性低血压：

由外周血管阻力降低所致，类似暖休克。其机制包括，自由基使内源性儿茶酚胺失活和肾上腺素能受体失敏。如果出现这种情况，一些升压药物可能效果较差。

另外，代谢产物蓄积、血管通透性增加、小动脉平滑肌细胞膜超极化、离子通道变化、细胞膜超极化、细胞因子作用、氧自由基以及超氧化物等，都可能导致分布性低血压。

这种情况主要表现在，感染性休克、过敏性休克、神经源性休克，其他如肾上腺危象、黏液性昏迷、中毒性休克等原因发生的顽固性低血压。

(2)梗阻性低血压：

由心血管管路中血流发生梗阻所致，特点为舒张期充盈异常或后负荷过高，此类顽固性低血压常见病因为心脏压塞、张力性气胸、肺栓塞、主动脉夹层等。当出现梗阻性低血压的时候，往往都是需要尽快解决矛盾的危急情况。

(3)血容量性低血压：

低血容量性低血压虽然在围术期较易出现，但其后果往往不重，也较易被麻醉医师发现。例如，术中补液不足、大量出血。

(4)心源性低血压：

心源性低血压，往往是致命且难以挽回的。如果仅仅是心律失常，经过麻醉医师及时发现和及时处理，尚有可能及时挽救患者生命。而一旦出现心力衰竭，则会非常危险。这就像一台泵水的水泵，当泵停止运转或者功率下降时，水量难以满足需求。

2.为了让大家更好的了解以上原因，我们需要将围麻醉期导致低血压的各种原因具体举例：

(1)麻醉因素：

各种麻醉药、辅助麻醉药的心肌抑制与血管扩张作用，过度通气所致的低CO2血症，排尿过多所致的低血容量和低血钾，缺氧所致的酸中毒，以及低体温等影响，均可造成不同程度的低血压。

随着各种监测仪器的发展、加上精准化麻醉理念的普及，只要经过细致观察、分析，以上情况不难被发现，也会有针对性处理。

(2)手术因素：

术中失血过多未能及时补充、在副交感神经分布丰富区域进行手术操作引起副交感神经反射、手术操作压迫心脏和大血管以及直视心脏手术以及尿道前列腺电切术稀释性低钠血症等，均可造成不同程度的低血压。

目前，经常出现血源紧张的情况，这给麻醉医师处理失血性低血压增加了很大难度。

(3)患者因素：

术前即有明显低血容量而未予纠正、肾上腺皮质功能衰竭、严重低血糖、血浆儿茶酚胺急剧降低（如嗜铬细胞瘤切除后）以及心律失常或急性心肌梗死等都可伴有不同程度低血压。因此，麻醉前的访视、麻醉中的管理以及关注愈后都非常重要。

患者术前有心功能不全，如二尖瓣狭窄、主动脉关闭不全、新近发生的心肌梗死（一般指6个月之内的心肌梗死）、三度房室传导阻滞及病窦综合征、严重的心律失常。比如，频发室性期前收缩、多源性室性期前收缩等情况，将为围术期安全埋下隐患。

患者术前有严重的低血钾。钾是维持心脏正常功能的离子，因此，务必重视血钾，尤其是低血钾。

患者术前长期接受皮质激素治疗。这样的患者内源性激素释放不足，在应激状态或者麻醉状态，可能分泌更加不足。

患者长期高血压患者，心血管系统对肾上腺受体敏感降低，血管收缩舒张功能处于“麻痹状态”。当血管系统高度紧张时，其对血管活性药物的反应可能很剧烈；而当血管处于极度舒张状态时，往往又对血管活性药物反应不敏感。

患者内分泌紊乱，发生甲状腺功能减退危象。这种情况，往往不仅有低血压、也会有因器官水肿而导致功能下降的情况。因此，术前要及时发现该类患者。

(4)其他因素：

围术期使用的药物及液体可能会使部分体质特殊的患者产生变态反应。例如对豆制品易过敏的患者，可能对丙泊酚产生变态反应。这一点尤其应引起麻醉医师的注意，如果发现患者对豆制品过敏，应用丙泊酚时要提高警惕。

聚明胶肽为健康牛骨或猪骨明胶水解制成的注射液，因此会使部分患者产生变态反应，甚至出现严重变态反应现象（如恶心、呕吐、低血压、呼吸困难、休克等）顽固性低血压。

(5)综合因素：

例如心脏手术中发生的严重的血管麻痹综合征，伴有高心排血量、低血管阻力的难治性休克，补充液体后症状无改善或改善的不明显，需要大量的血管活性药物治疗，但仍可能出现低血压。

下一期，我们将为大家带来围麻醉期突发顽固性低血压的具体应对策略，欢迎关注~

参考文献及更多案例：详见该书针对61种围麻醉期高危害性突发事件及5类严重威胁医患安全的突发事件，按原因分析、应对策略、思考以及案例分享思路，进行了全面而系统的分析，让麻醉医师轻松面对围麻醉期突发事件的挑战。

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原标题：《围麻醉期突发顽固性低血压的原因分析》

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