"断供"后的斑块真的如你所愿地绝望了吗？

原创 郎中 郎中谈心

经常有病友期待郎中像算命先生一样告诉他：你的血管不会出事的。......“被迫”（常常为了去安慰）着说这句话时，郎中常生如负重物言不从心之感。

医而有思的一个后果，就是你会时不时地陷入沮丧和失望之中......。然后再想方设法，让自己和病友一起从这种糟糕的情绪中解脱出来。

---郎中

他，四十刚出头，一年前，因为急性心肌梗死在梗死相关动脉---回旋支植入一枚支架。术后，规律服用冠心病二级预防用药。

一年后，他遵嘱入院冠脉造影复查。对他，对我，似乎都是例行公事，复查完，调整一下用药就可以了！

然而，一造影，最先懵掉的是我，最先陷入沮丧和失望的也是我！他回旋支原来的支架很好。但在粗大右冠的中段、1年前几乎正常的部位（有斑块）发生严重的狭窄了！

"饿"不死的冠心病（）！虽经整整一年的规范药物治疗，但陷于绝望的居然不是斑块！

元芳会怎么看？

好了，先谈谈郎中的看法：

1.急性冠脉综合征患者第一次急性冠脉事件后，在接受规范的达标治疗的前提下，也应该在至少2年左右时间，接受良好的随访，必要时完成冠脉造影等影像学检查和评估。

这是基于既往以心血管事件为终点的临床研究所带来的提示，即接受他汀在内的调脂治疗数月至数年后斑块才逐渐“识相”地减少或停止为非作歹（心血管事件）。您要了解，冠脉内通常是不只是原来发病的那一个斑块那一处病变，而是几个斑块，甚至是弥漫性病变。所以，密切良好的随访，不仅仅是观察原来的支架或干预的病变部位如何，还有对其它斑块药物治疗后的再评估非常之重要。

2.“断供”后的斑块并不是即刻就按下了动脉粥样硬化进展的暂停键！

以为他汀在内的冠心病二级预防规范用药后，动脉粥样硬化就停止进展了，绝对是个一厢情愿的误解！不好意思，这可能打击到各位冠心病病友了。不错，郎中是说过冠心病是可以“饿”死的（）。这是一种“断供”式的治疗策略，包括他汀在内的调脂药物就是要最大限度减少斑块进展的“原料”---低密度脂蛋白胆固醇。新的药物，不过是试图把这种“断供”措施做到极致罢了！

目前可以达标的“断供”措施有：强化他汀治疗；他汀联合依折麦布等；他汀联合PCSK-9抑制剂或后者单用。

“断供”策略是目前最好的措施？目前来看：是的。从动脉粥样硬化和冠心病发病的胆固醇理论看是这样。从遗传研究、从流行病学研究、从药物干预研究来看降脂治疗是防治冠心病的重要的环节和途径。

但是，如果我们找到办法不给低密度脂蛋白胆固醇提供“地皮”去“搞建设（斑块形成和进展）”，那么也许更好地防治动脉粥样硬化和冠心病的策略就诞生了。比如切断胆固醇沉积到内皮下的途径等，胆固醇想动歪脑筋的时候，我们总会通过大量科学研究找到办法告诉它这是非建设用地，非请莫入！......到了那个时候，也许我们不必严格限制你体内的胆固醇水平，但可以阻止动粥和冠心病的发生。

人体是个奇妙的平衡体。极致的“断供”策略未必是未来冠心病的防治秘诀。社会学中的一些范例，有时也可以借来拓展思路。比如我们曾经的计划生育策略，一孩政策，不是靠减低男女结婚靠减少性生活等“断供”措施来实现的。冠心病的防治策略又怎么会只有“断供”一条路呢？！

......。

诸位看官，啰嗦这么多，我只是想告诉大家：迄今为止，我们对动脉粥样硬化，对冠心病，了解的还是不够多！许多时候，我们还不能完全预防冠心病的发生。

基于目前的认知和证据，我能给出的建议就是：

1.第一次急性冠脉综合征发作后，要有密切良好的随访。

2.在更好的策略出来之前，坚定不移地执行“断供”策略“饿”死冠心病。

3.重复一句：“断供”并不意味着即刻终止动脉粥样硬化的进展。

聊可自慰的是，至少对付这个局部病变我们还是有些招数的。但这显然不足以让我们战胜冠心病。

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