消化科医生防踩雷指南：奥美拉唑和这些药物联用要格外注意

原创 格地章 医学界消化肝病频道

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奥美拉唑是一种质子泵抑制剂（PPI），在酸性环境下可通过质子化转化为次磺酰胺化合物，后者能够特异性与H+/K+-ATP酶α亚基相结合，抑制其泌酸活性，是目前临床上最常用的治疗酸相关性疾病的药物之一。

图1：奥美拉唑化学结构式

因其化学结构中的亚磺酰基（见图1）在酸性溶液中可分解出现聚合、变色现象，稳定性可能会受到溶液的pH值、光照、温度等多种因素的影响，从而致奥美拉唑与多种药物存在配伍禁忌。

本文主要讨论与奥美拉唑存在配伍禁忌的药物种类，以指导临床合理用药，减少药物不良反应发生。

与pH值有关的配伍禁忌

奥美拉唑是一种苯并咪唑类化合物，属于弱碱性物质。pH值变化对其稳定性的影响尤为明显，可导致其变色和生成沉淀，其原理主要为：

①引起化学结构变化：奥美拉唑在pH值为9.0左右时比较稳定，而在偏酸性环境中易分解，产生磺砜化物和硫醚化物，致溶液变色。

②引起溶解度变化：奥美拉唑在水中不溶，将其制成钠盐后，溶解度有所提高。临床常用的最大浓度为40mg奥美拉唑钠溶于100ml生理盐水中（浓度为0.4mg/ml）。当奥美拉唑钠溶液的pH值降低，游离的奥美拉唑生成，致使产生浑浊或沉淀。

■ 奥美拉唑与溶媒之间的配伍禁忌

我国药典规定葡萄糖注射液pH值为3.2～5.5，氯化钠注射液的pH值为4.5～7.0。奥美拉唑在pH值为9.0左右时比较稳定。因此，其在pH值较高的0.9%氯化钠注射液比在5%葡萄糖注射液等偏酸性溶媒中更为稳定。对于无盐、糖禁忌的患者推荐选用pH值较高的氯化钠注射液来配制奥美拉唑。

■ 奥美拉唑与酸性药物之间的配伍禁忌

奥美拉唑钠呈弱碱性，与酸性药物配伍会发生化学反应而产生新的化合物，出现沉淀、变色等不良反应,同时会导致有效成分减少。这类酸性药物有酚磺乙胺、青霉素钠、头孢噻肟、哌拉西林、果糖二磷酸钠、维生素C、维生素B6、氨茶碱、西咪替丁、庆大霉素等。

■ 奥美拉唑与吸收依赖胃内pH值的药物之间的配伍禁忌

铁剂主要以亚铁离子形式吸收，其依赖于胃酸的存在。不被吸收的三价铁在胃酸的作用下可转变为可被吸收的二价铁，而奥美拉唑的抑酸作用可抑制这种作用，影响铁剂的吸收，降低疗效。胃内pH升高，四环素药物易变成难溶性游离性四环素，吸收减少，疗效降低。酮康唑的吸收也依赖于足够的胃酸分泌，奥美拉唑的抑酸作用可使酮康唑的吸收减少，血药浓度降低。低酸环境也可减少伊曲康唑吸收，因此必要时可用酸性饮料送服其胶囊制剂。

与代谢酶有关药物之间的配伍禁忌

奥美拉唑主要经CYP2C19代谢为5-OH-奥美拉唑，或经CYP3A4代谢为奥美拉唑砜，前者为其主要代谢途径。奥美拉唑可延缓经肝脏细胞色素P450系统代谢的药物在体内的消除，因此奥美拉唑与CYP2C19代谢酶有关的药物合用时，也易产生相互作用。

■ 氯吡格雷（CYP2C19底物）

氯吡格雷是一种前体药，进入体内经CYP2C19代谢后才能发挥抗血小板作用，奥美拉唑同样也经CYP2C19在肝内代谢。二者同时使用可能产生竞争性抑制，氯吡格雷达不到抗血小板聚集的效果，使患者缺血性卒中、复合卒中及心梗风险增加。

■ 地西泮（CYP2C19底物）

临床试验分析得出结论，奥美拉唑可通过抑制肝脏细胞色素P450酶而减弱地西泮的代谢，增加其暴露量。故合用时，应监测是否出现增强的镇静作用，必要时可降低地西泮给药剂量。

■ 华法林

奥美拉唑通过作用于CYP450酶系而延缓华法林的清除，华法林暴露量增加，使国际标准化比值（INR）升高，凝血酶原时间延长，从而可能导致异常出血甚至死亡。合用时应监测INR及凝血酶原时间，如有需要，调整华法林剂量以保证INR在目标范围内。

■ CYP2C19或CYP3A4抑制药（如伏立康唑）和诱导药（如利福平）

伏立康唑可增加奥美拉唑暴露量，除了卓-艾综合征患者可能需调整奥美拉唑的给药剂量外，其他一般无需调整。利福平可降低奥美拉唑血药浓度，应避免二者合用。

■ 西洛他唑（CYP2C19底物）

奥美拉唑可增加西洛他唑活性代谢产物（3,4-二氢-西洛他唑）的暴露量。合用时西洛他唑的给药剂量应降为一次50mg，一日2次。

■ 西酞普兰（CYP2C19底物）

奥美拉唑可增加西酞普兰的暴露量，增加发生Q-T间期延长的风险。合用时西酞普兰的最大剂量应为一日20mg。

其他配伍禁忌

■ 甲氨蝶呤

奥美拉唑可抑制肾脏的H+/K+-ATP酶，抑制甲氨蝶呤的主动分泌，升高其血药浓度和毒性。

■ 铋剂、蒙脱石、铝碳酸镁等

这三种药物对奥美拉唑有一定吸附作用，可降低奥美拉唑的疗效。另外，铋剂在酸性环境下才会更好地形成薄膜，起到最佳的保护胃黏膜作用。若在低酸环境下，其疗效降低。

如何规避配伍禁忌？

使用药物前，医护及患者均应详细阅读药品使用说明书，注意有无配伍禁忌。

配有专用溶媒应选择专用溶剂；无专用溶剂的宜使用100mL以下的0.9%氯化钠注射液稀释为宜。

奥美拉唑钠冻干制剂分为供静脉滴注和供静脉推注2种配方，前者因给药时间长，通常加入稳定剂依地酸二钠。依地酸二钠可与溶液中微量金属离子形成螯合物，避免金属离子加速奥美拉唑的自身氧化作用；而后者推注时间短，一般不加入稳定剂。当使用供滴注用制剂进行推注时，由于稀释剂用量减少，配制后pH值过高，易造成局部刺激；而当使用供推注用制剂稀释后用于滴注时，由于配制后pH值偏低，且制剂中不含有稳定剂，在配制和使用过程中容易造成变色和沉淀等。因此，应避免两种制剂混用。

序贯给药时应在输液后用0.9%生理盐水冲洗输液管道或分开输液。奥美拉唑的半衰期是0.5~1h，若同时静脉滴注与奥美拉唑钠具有配伍禁忌的药物，建议在静脉滴注奥美拉唑钠后3h再输注。

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本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：格地章

本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师

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