川航备降事件百页报告出炉：英雄机长高空缺氧驾机近20分钟

备受关注的川航3U8633航班备降事故调查报告出炉。

6月2日，澎湃新闻（www.thepaper.cn）查询中国民用航空安全信息系统看到，四川航空3U8633航班备降事故调查报告发布。

该调查报告共计142页，包括事实情况、分析、结论、安全建议、已采取的安全措施五大主要部分。对于全体机组和乘客经历的惊魂34分钟，报告从飞行经过、人员情况、航空器情况、气象情况、试验情况等角度进行了详述。

2018年5月14日，四川航空空客A319飞机（注册号B-6419）执行3U8633重庆至拉萨航班，机上旅客119人，机组9人。飞机在重庆至拉萨巡航阶段，驾驶舱右风挡爆裂脱落，飞机失压，旅客氧气面罩脱落，后飞机备降成都。该事件造成一人轻伤、一人轻微伤，飞机驾驶舱、发动机、外部蒙皮不同程度损伤。

凭借高超技术，带领航班成功返航的川航执飞机组获表彰为“英雄机组”。2018年6月18日，中国民航局、四川省政府决定授予川航3U8633航班机组“中国民航英雄机组”称号；授予刘传健“中国民航英雄机长”称号并享受省级劳动模范待遇；其中，奖励英雄机长刘传建500万元、机长梁鹏200万元、副驾驶徐瑞辰100万元，其他6名机组人员共100万元。

调查报告指出，本次事件的最大可能原因是：B-6419号机右风挡封严（气象封严或封严硅胶）可能破损，风挡内部存在空腔，外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘。电源导线被长期浸泡后绝缘性降低，在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电。电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂。风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。

报告还原事故经过：惊魂34分钟

此次的调查报告详细还原了该次事故的发生经过。

2018年5月14日，川航空客B-6419 号机执行重庆至拉萨3U8633航班。机上飞行机组3人(责任机长、第二机长、副驾驶)、乘务组5人、安全员1人、旅客119人。

当日6时27分，飞机从重庆江北机场起飞，6时56分，飞机上升到巡航高度。

7时07分05秒，驾驶舱话音记录器（CVR）中出现“嘭”的一声闷响，机组发现右风挡玻璃出现放射网状裂纹，机组事后描述为“非常碎非常花，全都裂了”。5秒后，驾驶舱话音记录器中第二次出现“嘭”的一声。此时机长表示“我操作”。

7时07分19秒，机组向成都区域管制中心（下简称“区管”）报告飞机故障，申请下高度，区管指挥下8400m保持，机组随后申请返航，报告风挡裂了，决定备降成都。

调查报告显示，7时07分45秒出现多个故障：发动机发电机出现故障，左风挡、左右侧窗加温故障，自动刹车系统失效，1号、2号、5号扰流板故障等。随即自动驾驶断开，机长开始人工操纵飞机，飞机也随即下降高度。

在7时07分50秒至7时29分39秒，座舱高度多次出现高度警告，而后机组遭遇了与区管短暂失联、挂7700代码（记者注：该代码表示航班遇到紧急状况，比如机械故障等）、座舱失压佩戴氧气面罩、机组宣布MAYDAY等一系列紧急情况。

具体来说，澎湃新闻记者看到：7时08分17秒至7时17分08秒，区管通过多种手段持续呼叫机组，但未收到回应；

7时09分57秒至7时16分39秒，飞机高度一直保持在23600英尺（约合7193米）以上；

7时10分39秒，空管雷达显示飞机应答机编码设置为7700；

7时10分57秒，驾驶舱话音记录器中首次出现机组(副驾驶)佩戴氧气面罩后的呼吸声；

7时16分40秒，飞行高度开始低于23600英尺，继续下降；

7时17分09秒，区管连续呼叫机组但未收到回应，区管向机组盲发信息；

7时19分25秒和7时19分32秒，机组两次在区管频率中宣布MAYDAY（记者注：Mayday是国际通用的无线电求救呼号，在民航界，Mayday是一个极其敏感的词汇，一旦出现在无线电通讯中，则意味着某架飞机已经遇到了实质性威胁生命的危险情况。）；

7时20分17秒，机组报告座舱失压，后飞机继续下降；

在一系列下降高度操作下，7时29分39秒，飞机座舱高度警告消失，飞机开始准备落地跑道。

调查报告显示，该航班最终于7时41分05秒降落在成都双流机场02R跑道。7时44分06秒，与塔台建立联系，机组报告无法自主滑行，有机组、乘务员受伤。

从发现风挡玻璃出现裂纹至飞机最终落地跑道那一刹那，全体机组和乘客经历了惊魂34分钟。

报告显示，风挡脱落导致出现爆炸性座舱失压，副驾驶瞬间被强大的外泄气流带离座位，此时右座侧杆出现向前、向右的大操纵量输入(最大可能为副驾驶身体不由自主的触碰侧杆所致)，同时自动驾驶仪断开，飞机姿态瞬间急剧变化，机长立即人工操纵飞机。机长曾试图用右手取出氧气面罩，但由于左手操纵侧杆， 氧气面罩位于身体左后侧，且飞机抖动剧烈，主要精力用于控制状态，使用右手未能成功取出氧气面罩。从风挡爆裂脱落至飞机落地，责任机长未佩戴氧气面罩。其暴露在座舱高度 10000ft以上高空缺氧环境的时间为19分54秒(07:07:45-07:27:39)。

风挡脱落后出现了爆炸性座舱失压，右座副驾驶被强大的外泄气流带离座位后，靠自身力量返回驾驶舱座椅。期间，副驾驶身体被驾驶舱仪表、风挡边框等硬物挫伤或划伤，身体受到安全带的拉扯。经诊断，副驾驶右眼挫伤、左上臂皮肤挫伤、右小腿后侧划伤、双侧腹股沟挫伤，已于2018年5月21日出院。

事发时，5号位乘务员正在22排发餐，因飞机姿态剧烈变化而被抛起，造成腰部着地受伤。经诊断，该乘务员全身多处外伤，腰椎L1压缩性骨折，于2018年5月28日出院。

27名旅客(20男，7女)送医院检查，存在心悸、气促、情绪不稳定等症状。其中4人症状较为明显，予以吸氧、补液等治疗；其余23名旅客予以高压氧治疗及心理干预。2018年5月16日，27名旅客全部出院。

经历了此次事故后，该航班执飞飞机也损失不小。报告显示，事件造成 B-6419 号机驾驶舱右风挡丢失，飞行控制组件（FCU）向右弯曲， 130VU(含右侧遮光板)丢失，3、4 号主轮易熔塞熔化，主轮泄压。副驾驶的耳机和空勤登机证丢失，机长的 电子飞行包（EFB）丢失，头等舱隔帘、头等舱靠枕等丢失。

2019年7月26日，调查组在四川省雅安市宝兴县一座海拔4273m高的山上找到了丢失的130VU和头等舱靠枕。此外，机身外表面存在多处划痕和点状凹坑，主要分布在机头、右侧发动机进气道、右发进气整流锥、右侧大翼。未见明显雷击、电击、雹击、鸟击痕迹。

英雄机长如何驾驶飞机脱险

报告还原了英雄机长带领航班返航的更多细节。

飞机右风挡第一次出现裂纹后，副驾驶立即在电子飞行包（EFB）上查找快速检查手册（QRH），左座机长立即用手进行了触摸并判断为内侧出现裂纹， 机长第一时间申请下降高度、备降成都，在得到管制指令后， 机长立即执行下降程序。在下降过程中，副驾驶查找QRH相关程序时右风挡脱落，座舱爆炸性失压，机组转为处置座舱失压。 机组操作符合公司机型操作手册要求。

风挡脱落导致出现爆炸性座舱失压，副驾驶瞬间被强大的 外泄气流带离座位，此时右座侧杆出现向前、向右的大操纵量 输入(最大可能为副驾驶身体不由自主的触碰侧杆所致)，同时自动驾驶仪断开，飞机姿态瞬间急剧变化，机长立即人工操纵飞机。

机长曾试图用右手取出氧气面罩，但由于左手操纵侧杆，氧气面罩位于身体左后侧，且飞机抖动剧烈，主要精力用于控制状态，使用右手未能成功取出氧气面罩。从风挡爆裂脱落至飞机落地，责任机长未佩戴氧气面罩。其暴露在座舱高度10000ft以上高空缺氧环境的时间为19分54秒(07:07:45-07:27:39)。

报告显示，风挡爆裂脱落的突然发生，中断了机组针对风挡裂纹的处置程序。在最初的阶段，责任机长独自应对突发情况，操纵飞机紧急下降。此后，副驾驶回到座位，第二机长进入驾驶舱， 协助责任机长完成后续处置。

在驾驶舱噪音无法语音交流的情况下，飞行机组成员之间通过手势交流完成下述事项:

副驾驶在回到座位上以后，将应答机设置为7700;

第二机长进入驾驶舱后，通过拍肩的方式示意副驾驶识别应答机。在发现机长没有佩戴氧气面罩后，立即进行了提醒;

机长通过第二机长了解到了客舱情况正常的信息;

机组在失压后查看了 EFB 中的航线失压处置程序，遵循了安全高度限制。在下降过程中使用手持话筒向空管发出了 “MAYDAY”、“客舱失压”等关键遇险信息以及机组意图;

第二机长通过拍肩等方式与机长和副驾驶之间进行交流， 相互鼓励。第二机长不时为责任机长和副驾驶揉搓肩膀和手臂， 以缓解寒冷带来的不适。

根据机组访谈，责任机长和第二机长在失压后未感觉到身体明显疼痛。3名飞行机组成员未感觉到明显的耳痛、耳鸣、眩晕等“压耳症状”，5月14日至5月15日，机组3人在成都市第一人民医院进行了电测听检查，机长和副驾驶的听力有下降，第二机长未见明显异常。副驾驶在医院检查后诊断为“高频轻度感音神经性耳聋 (高空气压伤)。在落地以后，3人陆续出现了头晕、头胀、头皮发麻、肌肉酸痛等症状，第二机长右前臂皮下出现两颗红色斑点，这些可能是高空减压病的症状。3人经过20余次高压氧舱治疗，症状明显改善，恢复良好。

影响飞行机组成员生存的最主要因素是缺氧。报告显示，飞机失压时， 第二机长在头等舱已能明显感觉到氧气不足，类似他曾经在高山和空中跳伞时缺氧的感觉。在驾驶舱内的机长可能因为处于强烈应激状态，缺氧的自主感觉不明显。副驾驶在窗外时，有 “呼吸很困难、非常憋”等缺氧感受，但意识清醒，使劲用双手将身体撑回驾驶舱。之后副驾驶和第二机长陆续带上了氧气面罩，直至下降到安全的座舱高度。

从风挡爆裂脱落至飞机落地，责任机长没有佩戴氧气面罩， 其暴露在座舱高度10000ft以上的高空缺氧环境的时间为19分54秒;副驾驶在从窗外返回座位后，立即系好了肩部安全带， 随后佩戴了氧气面罩，其暴露在高空缺氧环境中的时间不超过3分12秒;第二机长在座舱失压时位于头等舱，进入驾驶舱后即戴上了氧气面罩，受低氧影响的时间很短。

报告显示，风挡爆裂脱落后，飞机座舱迅速减压，座舱高度从6256ft上升到 24320ft，副驾驶被外泄气流带离座位，短时间暴露到31988ft左右的高空，责任机长与副驾驶的缺氧情况均属于“急性高空缺氧”。在急性高空缺氧时，机体会发生特异性和非特 异性代偿反应。应激状态下人体中枢神经系统的兴奋性提高，反应更灵敏；呼吸频率加快，每分种通气量增多；心率加速，心肌收缩力加强，心输出量增加，血压升高，血液循环加快等。 这些生理变化能够帮助人体对抗缺氧环境。机长陈述“当时我 注意力主要在控制飞机状态，没有感觉到冷或缺氧”，可判断风挡脱落时责任机长处于“应激状态”，机体对缺氧的代偿性和适应性得到了提高。另外，机长患有“白大衣高血压”，这类人对应激有增强的反应，存在着“肾素-血管紧张素”系统的激活机制，血浆肾素、醛固酮、去甲肾上腺素水平增高，对缺氧的耐受可能更强。

此外，风速可以增加环境的制冷作用。风挡脱落后，机长和副驾 驶都感觉到“风非常大”，机长“感觉风压着我，面部肌肉变形”，当飞机速度在 280-290 节左右时，感觉“身体快受不了” 了。之后速度降到 250-260 节时，“风速明显降低，身体能承受”。

此外，驾驶舱内外气流和飞机高速运动引起的高噪音，使3名机 组成员已无法通过语言交流，只能用手势交流。机长和二机长 感觉只听得见风声，副驾驶感觉“耳朵听不清晰，甚至听不到”， 落地后有所缓解。

报告排除多方面起因

调查报告从多个维度分析排除了可能引起该起事故发生的原因。

其中，从飞行机组方面，人员资质、身体健康情况等均符合要求，维修人员和其他相关人员也都符合中国民航规章要求。

在航空器方面，此次执飞飞机的制造厂家为空中客车公司，机型为A319-133,属于A320系列，至该次事故发生已有7年机龄，总飞行时间为19942小时，总飞行起落次数为12937次。

在航空器放行情况方面，报告显示，3U8633航班为 B-6419号机当日首发航班，维修人员依据航前工作单完成航前检查，结果正常（最近一次航后与航前， 机组未反映任何故障或异常情况），且无缺陷记录和故障保留。截至5月14日事故当天，该机持续按照有效《维修方案》实施维修工作， 最近一次定检为4A5，于2018年4月12日由川航自主完成， 结果正常。根据B-6419飞机工程管理与维修工作记录，确认该机事发前处于适航状态。

在风挡使用方面，该飞机的驾驶舱前风挡由SGS制造生产，该风挡为原厂装机件，自安装之日起至事发时未进行过拆装工作。同时，B-6419号机交付后川航对适用的适航指令、服务通告、服务信函等均进行评估，并已完成。川航《维修方案》中涉及风挡及风挡区域的维修条目共4项，均已按要求实施，川航维修方案根据空客维修方案评估制定，其检查要求满足空客方案要求。

在维修记录方面，报告显示，2017年2月16日3C检中，发现左右风挡气象封严风蚀，已按AMM56-11-11手册修理(非例行工作单卡号 MTL0786)。其余工作单卡，未发现异常。

此外，报告显示，事发时飞机所处区域无雷电、冰雹天气。

风挡玻璃爆裂追因

A320系列飞机的风挡系统由左右2个子系统组成，每个子系统包括1块风挡、1个滑动窗、1个固定窗，1台风挡加温计算机(WHC)。其中，WHC1对应左侧，WHC2对应右侧。风挡温度调节和窗温度调节是独立的。电加温系统在发动机启动时自动启动，也可通过开关按钮来进行控制。在结冰或有雾的情况下，通过电加热确保风挡和窗的透视度。

那么风挡自身的构成是怎样的？

A320系列飞机风挡由钢化玻璃、树脂夹层、Z型板、气象封严、封严硅胶、接线盒等组成。

风挡的三层钢化玻璃中，外层为约3mm厚的物理钢化玻璃、中层和内层为约 8mm厚的化学钢化玻璃，玻璃层之间有聚氨酯夹层、PVB夹层，外层钢化玻璃的内侧安装有导电加温膜。中层和内层的钢化玻璃起主要结构承力作用，能够抵抗冰雹和鸟击损伤。风档通过3片金属压板(上、下和共用的中鼻梁)，使用螺栓固定安装在机身结构上。

加温膜夹在外层玻璃与聚氨酯层之间，由一种全透明柔性膜加上特殊的电阻电路组成，其工作原理类似电热毯，电流通过电阻丝产生热量来进行加热，避免风档起雾结冰。

报告显示，对SGS风挡制造场检查和对翻修的风挡进行分解检查，发现风挡两层结构玻璃边缘使用了铝胶带进行包覆，且拐角处存在褶皱，铝胶带与结构玻璃之间存在空腔，沿结构构玻璃边缘呈环状贯通，致使封严硅胶无法与玻璃的紧密贴合。

此外，在SGS查看同型风挡维修记录中故障检测描述信息，对该型风挡封严硅胶破损的数据进行统计，查阅71份发往中国用户的风挡维修报告，其中有37份记录涉及“封严硅胶破损”的描述。在中国国内检查7块SGS生产的A320系列飞机风挡的封严硅胶，其中5块有不同程度封严硅胶损伤。在SGS车间检查了中国不同航空公司送修的 9 块同型风挡封严、Z型板、接线盒，发现封严硅胶有不同程度的破损。

2018年9月-2019年5月SGS对返修的A320系列风挡进行了检查，被检查的298块风挡中有31块存在水汽侵入接线盒的情况。

报告称，根据空客提供的持续适航信息，川航B-6419事件发生前，空客机队曾发生过6起风挡双层结构玻璃破裂事件，但风挡保持了整体结构完整未从机身脱落，飞机安全降落。历史报告显示，电弧放电产生的局部过热是导致风挡双层结构破裂的主要原因之一。

导致双层结构玻璃破裂的可能原因包括：意外原因的外力损伤、结构玻璃质量问题、维修维护不当以及使用过程中的突发局部高温。

报告在排除了天气、鸟击、维护不当等原因后发现，玻璃爆裂存在一连串的前后逻辑顺序。

首先，气象封严和封严硅胶的破损，以及导线的结构特征，为水汽渗入风挡提供了条件。对风挡制造现场进行检查时发现，该型风挡 (PN:STA320-2-7-1)制造过程中，铝胶带与结构玻璃间存在缝隙、转角难于良好贴合。铝胶带褶皱区域形成的内部环状空腔为水汽积聚提供了空间。此外，接线盒内部的空腔也为水汽存留提供了空间。

之后，B-6419号机风挡进水后，电绝缘性下降，在潮湿环境下A线产生了持续性电弧放电，即湿电弧放电。结合A线的金属镀层剥落，B线绝缘皮外侧有熔融态铜，以及中国民航用户的SDR数据和空客提供的事件调查数据，表明电弧是产生局部高温的原因。（记者注：A线和B线为加温膜的加温供电导线）

接线盒内残存的导线绝缘皮碳化(碳化温度应在400度以上)，绝缘皮外侧有熔融态铜(铜熔点为1084度)，结合残存导线的长度、分布和走向，表明A导线端头曾出现了局部高温， 且高温区域正处于内层结构玻璃的边缘处。并且过热区域被确定位于两个结构层的边缘。

因此判定，基于A线过热的事实，由于玻璃具有受到热冲击易破裂的特性，可以判定A导线端头出现局部高温导致双层结构玻璃爆裂。

综上所述，报告对此次本次事件的最大可能原因判定是：B-6419 号机右风挡封严(气象封严或封严硅胶)可能破损，风挡内部存在空腔，外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘。电源导线被长期浸泡后绝缘性降低，在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电。电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂。风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。

建议与改进措施

报告在最后对空客、欧洲航空安全局、中国民航局和航空运营人分别给出了具体建议。

对空客，报告提出5点建议，一是建议空客基于川航“5.14事件”和历史类似事件建立失效模式，评估并改进风挡设计、选材和制造工艺，防止水汽侵入和存留在电加温系统，降低电弧产生的可能性，避免双层结构玻璃破裂。

二是建议空客基于川航“5.14事件”和历史相似事件分析所建立的失效模式，研究在风挡加温系统中增加对电弧的探测和防护功能。

三是建议空客督促风挡制造商加强风挡生产质量控制，确保风挡制造持续符合设计标准和制造工艺规范。

四是建议空客完善在役风挡检查方法，及时发现水汽进入、绝缘性下降等安全风险。建议空客修订完善气象封严的检查程序和周期，以确保运营人能够及时识别两次定检期间出现的气象封严损伤。

五是建议空客评估A319飞机驾驶舱增加安全防护措施的必要性，降低在驾驶舱快速失压时，驾驶舱门与120VU接触对驾驶舱电路跳开关的影响。

对于中国民航局，报告建议，建议民航局根据机型特点，要求25000ft以上运行的增压飞机，在“驾驶舱风挡/窗户有裂纹”非正常处置程序中增加记忆项目:系好肩带——系好；氧气面罩——使用；发现驾驶舱风挡/窗户有裂纹——识别。

对于航空运营人，报告提出2点建议，一是航空运营人在相关手册中明确，如飞行员因为操纵飞机等原因，不方便自己戴上氧气面罩， 其他机组成员应该在自己先戴上氧气面罩的情况下，第一时间协助飞行员戴上氧气面罩。

二是航空运营人为了精确测量飞 机座舱高度(压力)的变化，有利于系统故障的调查与预测。建议将座舱高度的采样率和记录率提高至1秒1次。

报告披露，本次事件后，空客更新了飞行手册（AFM）、飞行机组操作手册（FCOM）和快速检查手册（QRH），将程序修改为：

——系好肩带。

——如果确认内层(结构层)有裂纹，则使用氧气面罩。(注:如果内层不受影响，表示至少有一层结构层保持可用，并能够承受最大压差。)

——内外压差达到5psi时，取下氧气面罩。

上述版本已于2018年12月发布，并通过特定的飞行运行传输系统传达给了运营人。