面对直肠神经内分泌肿瘤，内镜医生怎么做？

原创 张海斌 东方内镜

神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasms, NENs），俗称类癌，是一类起源于干细胞且具有神经内分泌标记物、能够产生生物活性胺和/或多肽激素的肿瘤。消化道和胰腺是神经内分泌肿瘤的好发部位，而在消化道神经内分泌肿瘤（GI-NENs）中，直肠NENs最为常见。随着内镜技术的不断进步和临床证据的积累，内镜诊疗已成为直肠NENs诊疗中重要的一部分。这一期，就由东方内镜的主治医师张海斌为大家介绍内镜诊治直肠NENs的要点。

张海斌

东方医院消化内镜科

主治医师

01

直肠NENs特征是什么？

NENs根据肿瘤分泌激素能否引起相应症状可分为功能性和非功能性，直肠NENs大多数属于非功能性，极少数有与激素分泌相关的类癌综合征症状。大部分NENs是在肠镜检查时偶然发现的，诊断时并无症状。有症状者其临床症状无特异性，包括大便习惯改变、里急后重等。常见的转移部位包括骨、淋巴结和肝脏。

重点来了：

神经内分泌肿瘤根据核分裂象数目、Ki-67标记率和分化程度可被分为神经内分泌瘤（NETs）、神经内分泌癌（NECs）和混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤（MiNENs）。其中临床最常见的是神经内分泌瘤。具体分级可见下图。

来源于：罗杰等，《胃神经内分泌肿瘤临床分型与病理》

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NENs的肿瘤大小与淋巴结转移和预后密切相关，AJCC将肿瘤大小作为T分期的重要依据，其中1cm作为T1a和T1b的分界，2cm作为T1和T2的分界。

AJCC第8版分期

02

如何内镜下发现？

大多数NENs无特异性症状，通常都是在肠镜检查时发现，因此，内镜医师要有一对能够发现并判断NENs的火眼金睛。

直肠NENs大多数都是无蒂型或亚蒂型的黏膜下肿瘤形态，有蒂型病变则比较少见。典型形态是直肠中下段被正常黏膜覆盖的、淡黄色的黏膜下肿瘤，呈半球状或丘状广基隆起。

不典型的病变则包括凹陷、表面充血、溃疡等。

来源于：Hyun JH, et al. World J Gastroenterol. 2015

超声内镜下直肠NENs通常为低回声或中低回声，内部回声均匀。超声内镜判断深度的准确性可大于90%，另外还可协助判断周围有无淋巴结转移。

肠镜检查中需要注意的地方：

● 能够发现微小的病变！

● 提高对直肠NENs的内镜下表现的认识，不推荐常规咬除或直接EMR，避免一定概率的不完整切除*！

● 对于<2 cm的NENs建议先进行超声内镜检查，明确肿瘤侵犯深度，再决定是否经肛门或内镜切除。

*有研究发现，内镜治疗的直肠NENs中，11%是内镜下诊断为息肉、切除后诊断为NENs，56%是活检诊断为NENs后切除，33%是内镜下诊断为NENs并切除证实，其中后两种的R0切除率显著高于第一种（69% vs. 23%）。

03

如何内镜下治疗？

直肠NENs与腺癌的生物学行为、分级和分期均不同，二者内镜切除的适应证也不相同。

根据我国的共识和欧洲指南，<2cm、高分化、无淋巴结转移、未浸润固有肌层的NENs可以考虑进行内镜下切除*。

*多项研究表明，T分期≥2、表面凹陷或溃疡、组织学分级以及淋巴脉管浸润可能是淋巴结转移及较差预后的危险因素。因此，当肿瘤出现上述危险因素时，采用外科手术治疗或在内镜治疗后进行追加治疗可能是必要的。

在内镜切除发展早期，内镜医师常采用EMR术治疗直肠NENs，但是EMR的R0切除率较低。随着ESD被逐渐普及，其被证实具有更高的R0切除率。尤其是对于1-2cm的较大病变，其优势更加明显。因此，ESD已成为当前直肠NENs的主要内镜治疗方法。

*有研究发现，利用EMR或息肉切除术切除不超过1cm的NENs，R0切除率仅为59.1%。Chen等人的研究则发现，ESD治疗结直肠NENs的R0切除率可超过90%，且随着技术的熟练，R0切除率显著增加。

直肠NENs的ESD治疗过程如下：

对于未实现R0切除的NENs，可以再次行内镜下切除，必要时经肛切除乃至外科手术。对于实现R0切除、无淋巴结转移危险因素的G1-G2的患者，建议术后3-6个月首次复查。复查时进行肠镜检查及腹盆腔MRI检查，以明确有无直肠周围淋巴结和肝脏转移。

总结直肠NENs的内镜诊疗重要知识点如下：

● 内镜下典型形态是直肠中下段被正常黏膜覆盖的、淡黄色的黏膜下肿瘤，呈半球状或丘状广基隆起。

● <2cm、高分化、无淋巴结转移、未侵犯固有肌层的NENs可以考虑进行内镜下切除。

● 采用ESD而非EMR进行直肠NENs的内镜治疗。

● 未实现R0切除的NENs，可以再次行内镜下切除，必要时经肛切除乃至外科手术。对于R0切除、无淋巴结转移危险因素的G1-G2的患者，建议术后3-6个月首次复查，包括肠镜及腹盆腔MRI检查。

最后，附上2016版中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识中推荐的直肠NENs的诊疗流程。

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