新冠出院标准或将修改，专家提醒“谨慎一点”

燕小六 医学界

对于“常阳”患者是否具有传染性，我国卫健委没有定论。

近日，马来西亚和新加坡先后传出消息：将修订新冠肺炎诊疗的“标准作业流程”（以下简称新冠治疗SOP），“治疗14天后，即使聚合酶链式反应（PCR）仍为阳性，也可出院，且无需隔离观察两周”。

马来西亚联邦卫生部总监诺希山（Noor Hisham）在26日召开新闻发布会称，这是根据世界卫生组织（WHO）最新报告及各国研究，而做出的调整。

相关研究显示，新冠肺炎患者经过2周治疗，症状全部消失，但PCR检测仍可能呈阳性或弱阳性。这或源于患者体内残留病毒核酸片段。其浓度极低，传染性几乎为零。

他还援引韩国和中国台湾等研究指出，在感染并治愈的新冠肺炎患者中，PCR阳性不能说明病毒是死是活。但病毒分离培养检测为阴性，即可推断为几乎没有传染性或传染性低。

据称，马来西亚联邦卫生部将修订新冠治疗SOP，并逐一通知新冠肺炎定点治疗医院上述信息。

图片说明：截至5月26日，马来西亚累计确诊新冠肺炎7604例，累计死亡115例。/Reuters

发病10天后，患者或无传染力

5月23日，新加坡就新冠肺炎患者的病毒传播期，发表一份“声明”，亦称“或基于此修改出院标准”。

该声明由新加坡国家传染病中心（NCID）与新加坡医学专科学院下属传染病学医生组织联合发布。其中汇总新加坡、中国香港等多项研究结果。

声明称，针对新加坡73名新冠肺炎患者的研究表明，病发11天后，即便患者体内仍能测出病毒核糖核酸（RNA），但从其身上采集的分泌物已培养不出病毒。

NCID还分析了766名本地病患资料，发现在病发后第15天，30%者的咽拭子PCR结果呈阴性。到第21天、28天、33天时，PCR阴性结果比率分别为68%、88%和95%。也就是说，经过很长时间，一部分患者的PCR始终为阳性。

此外，声明引用香港一份研究结果称，新冠肺炎患者在发病前两三天，已具备传染性。传播力在发病后的前半天达到高峰，之后逐日下降。而在德国一项小规模研究中，患者出现症状的第一周，病毒复制程度最高，症状出现10天-11天后，病毒核酸载量明显降低。在症状出现第8天后，尽管病毒载量仍然很高，但无法培养出具有感染性的活病毒。

NCID执行主任梁玉心（Leo Yee Sin）告诉《联合早报》，依据以上科学证据，治疗两三个星期，患者即没有传染性。“即便每天检测，无论结果如何，都不具意义。”

图片说明：2020年4月至今，新加坡多个建筑工地、劳工宿舍发生聚集性感染。图为劳工站在宿舍阳台上。/Reuters

中韩研究都支持：排毒时间或很长

新冠疫情暴发至今，新加坡和马来西亚皆不同程度地，“调整”过出院标准。

截至目前，新加坡卫生部的“官方SOP”，为“连续两天PCR阴性，才可出院”。

但在5月11日当周，该国首批18名PCR阳性病患，经医疗委员会评估后，被获准出院。这些患者住院治疗时间达38天-51天。按要求，出院后，他们必须居家隔离7天。

此外，马来西亚新冠治疗SOP的出院标准，则从连续两天PCR阴性，调整至两天中有1个阴性结果，即可出院。

新加坡国立大学苏瑞福公共卫生学院副教授林方源（Lim Fung Yen）告诉《联合早报》，新加坡应该会调整出院标准。“疫情暴发初期，大家普遍对新冠病毒了解有限，故新加坡卫生部一直采取谨慎态度。但现在有力的科学证据能证明，PCR阳性但无传染性，所以不用再如履薄冰。修改出院标准也能节省医疗床位，更好地使用检测资源。”

他解释，前文所述声明的主要结论，也得到中国、韩国等传染病研究的佐证。

3月时，《柳叶刀》发表中国多地19名学者合著研究。对武汉191例新冠肺炎重症患者的分析发现，在137例存活患者中，可检测到的新冠病毒最短排毒时间为8天，最长为37天，中位排毒时间为20天。

4月22日，韩国公布对25名治愈者进行的研究中期结果。这些治愈者体内均产生中和抗体，但12人的痰液病毒检测仍为阳性，但无法分离培养出活病毒。

韩国中央防疫对策本部部长郑银敬称，韩国并不计划采用病毒培养法，作为治愈的判断标准。因为这一方法需要大量人力物力，耗时2周以上，可行性较低。

图片说明：5月12日，韩国首尔梨泰院地区暴发新冠肺炎疫情。检疫人员正在当地一家夜总会前喷洒消毒剂。/Reuters

治14天就出院，最大危害或是二次传播

“（针对修改出院SOP)我个人意见，对待新发传染病，谨慎一点好。”四川省人民医院感染科副主任医师王蜀强告诉“医学界”。

他援引中国相关诊疗指南指出，在中国，同时满足下列条件的新冠肺炎患者，可以出院：体温恢复正常3天以上；呼吸道症状明显好转；肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善；连续两次痰、鼻咽拭子等呼吸道标本核酸检测阴性（釆样时间至少间隔24小时）。

出院后，治愈者应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测，佩戴口罩。有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。在出院后第2周和第4周，应到医院随访、复诊。

王蜀强指出，如新加坡研究所说，新冠病毒的传染期，多始于出现症状的前2天，持续至症状出现后7天-10天。但也存在具有传染性的无症状感染者。

新冠肺炎患者经过14天治疗，多数患者，尤其是轻症患者，病毒核酸检测可能已经转阴。也有部分人的核酸检测仍阳性。甚至经治疗月余，仍为阳性，是谓“常阳”。

针对排毒期超长的“常阳”患者，在4月25日国务院联防联控机制发布会上，国家卫健委医政医管局监察专员焦雅辉透露，湖北30多人长期核酸不转阴，但已经无需治疗。

王蜀强称，针对这类人，需密切随访、观察。

对于“常阳”患者是否具有传染性，国家卫健委没有定论。

“‘常阳’患者传染性降低，可能是病毒载量降低，也可能是病毒自身侵袭力下降。但具体下降多少，存在个体差异。目前没有切实证据。”王蜀强称，基于此，若治疗14天就按照无传染性处理，最大的危害是可能导致新一波传染。

他强调，还需要进一步临床观察和大量研究，以进一步明确上述问题。

资料来源：

1.Covid-19 patients will be discharged even if they test positive after 14 days,says Malaysia's health chief.The Straits times

2.Coronavirus:18 discharged despite testing positive as they cannot infect others:MOH.The Straits times

3.Position Statement from the National Centre for Infectious Diseases and the Chapter of infectious Disease Physicians,Academy of Medicine,Singapore.23 May 2020

4.本地冠病研究：患者病发11天后已不会传染.联合早报

5.Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan,China:a retrospective cohort study.The Lancet.March 11,2020.doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3

6.“常阳患者”无需治疗传染性尚无定论，仍处于隔离观察中.第一财经

来源：医学界

作者：燕小六

审稿：田栋梁

校对：臧恒佳

责编：郑华菊

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