2匙咖啡因粉，差点闹出人命

原创 辣酱 医学界心血管频道 来自专辑心内大侦探

喝杯咖啡压压惊……

咖啡是当代上班族几乎每日必备的“续命神器”，也是健身达人们的“燃脂神器”。此前有多项研究显示，每天喝适量咖啡不仅对心脏好[1]，还能降低糖尿病、老年痴呆、帕金森病风险（不能超过6杯哦！），不来个1、2杯都好像有点亏……

但是，日常大家接触到的咖啡粉和纯正的咖啡因粉其实是有本质区别的！这不，下面这位“荣登”BMJ[2-3]的26岁姑娘，就因为2匙咖啡因粉，差点送了小命……

BMJ病理报告原文

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DAY1：先来看看病例概况

这位26岁、体重86.3 kg的姑娘，因3小时前摄入了2茶匙的粉状咖啡因（20 g）被送到急诊室。

既往史：患者否认饮酒、吸毒或吸烟史；有抑郁症和惊恐障碍的病史。

用药史：因抑郁症和惊恐障碍，患者服用了氟西汀和普萘洛尔；此外患者曾在入院前服用了复方口服避孕药。

在急诊室患者最初自述有心悸、出汗、焦虑和呼吸困难，但否认有其他症状。分诊观察显示：心率为109 次/分、血压116/67 mmHg、呼吸频率为17次/分，吸入室内空气饱和度99%，温度为35.5℃。

GCS评分为14~15（GCS评分法最高分为15分、最低分为3分；分数越低则意识障碍越重，预后越差；见表1-2），但在急诊科下降，患者变得越来越激动和呼吸急促。患者呕吐出少量胃内容物。

表1：GCS评分量表

表2：结果判读

体格和神经学检查发现：患者存在规律的心动过速、低血压和过度通气，但无其他显著症状。患者再次呕吐少量胃内容物。

● 接下来该深入调查下了！

患者的初始心电图显示存在多形室性心动过速。

初始动脉血气，显示为代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒；PH为7.60、PCO2 2.06 kPa、PO2 25.36 kPa、HCO3- 22.1 mmol/L、BE 2.5 mmol/L、钾 2.4 mmol/L、乳酸 5.6 mmol/L。

患者在治疗期间进行了多次动脉血气分析（图1）：

图1：PCO2、BE、钾和乳酸水平，黑色箭头所指表示几次重要的干预治疗。

实验室检查显示：白细胞增多（白细胞19.9×10^9/L），其他血液检查无明显异常。

患者第一次测量的血清内咖啡因水平为147.1 mg/L，不过是在患者摄入咖啡因粉后7小时并给予脂肪乳（英脱利匹特）治疗后、开始血液透析前才测量的。

图2：连续测定血清中咖啡因水平。结果与已知的咖啡因消除曲线相对照（假设半衰期t1/2=6 h），箭头指示脂肪乳给药及血液透析开始时间。咖啡因的峰值浓度为147.1 mg/L。

此后医院又对她血清内的咖啡因水平进行了连续、间歇性的测定。结果如图2所示，峰值似乎与已知的咖啡因一级动力学消除药-时曲线（假设半衰期t1/2=6h）相似。

但！这里有一个bug——由于患者在给药、测浓度之前已经过去了约一个t1/2，所以其实体内咖啡因浓度峰值可能更高，只是没及时测而已。

好了，再来看下医院是怎么治疗的。

最初的治疗是补液和纠正电解质紊乱，但患者依旧存在碱中毒、低钾血症及室性心动过速。因此，她被送入重症监护室，开通中心静脉、血液透析、纠正电解质紊乱、心电监护及有创通气治疗；过程中使用了咪唑安定和芬太尼镇静、镇痛，罗库溴铵全麻、同时给予50 g活性炭改善碱中毒、脂肪乳静脉输注帮助消除体内咖啡因。

在经过上述治疗后，随着血液透析的进行，患者的心电图短暂性恢复了窦性心律，随后又变回了室性心动过速。

● 这是怎么肥四？？？

连续的动脉血气给出答案——患者出现快速的酸碱、电解质变化，由碱中毒、低血钾症变为了酸中毒、高钾血症……

为此，医院在总结中特意强调——一旦对患者使用了有创通气，切忌过度通气！否则，就会出现酸中毒。医院当即给予患者静脉注射2个剂量的1.4%/100 mL碳酸氢盐以纠正酸碱平衡。

在给予20 mmol的镁后，患者的心律回复到了窦性心动过速，遂保持窦性心律。尽管如此，患者血压仍然偏低，随即给予了去甲肾上腺素加强血管收缩，以维持正常血压。

到这儿，惊心动魄的一天过去了……

DAY2：患者继续接受插管、机械通气、药物镇静和心电监护下的血透治疗；停用罗库溴铵。

DAY3：停止药物镇静和血透治疗、顺利拔管。

停止血透后，患者的肾功能指标、酸碱值均恢复到了正常范围，心电监护也未见心律失常。

随后，这位姑娘在重症监护室经过了7天的观察监测，期间有过一次呼吸急促和脱水，医院认为可能是吸入性肺炎引起的，但都得到了解决。

姑娘在出院后一直在接受精神类康复治疗，但并未进一步医学随访。

最后一次随访大约是在出院后一个月，当时是患者自行来到重症监护室，感谢照顾她的团队。她说自己感觉很好，得到了家人的大力支持，也一直在接受精神方面的治疗。

到此，这个令人震惊的小病例算是告一段落，接下来，该来看一看罪魁祸首——咖啡因！

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2015年FDA就警告慎用纯咖啡因，

无风不起浪

目前普遍认为，<400 mg/天的咖啡因剂量是安全的，并且与诸如警觉、注意力集中和放松等令人愉快的效果有关。

而亚致死剂量约710 mg/kg，会引起焦虑、易怒、恶心、震颤、心悸、潮红和头痛。摄入≥1-2 g的咖啡因就会产生明显的毒性作用，摄入>5 g或血液中咖啡因浓度>80 mg/L就可能致命！

咖啡因的毒性作用各不相同——包括低血压和高血压、恶性心律失常、心肌缺血、胃肠道紊乱、激动、脑水肿、高钾血症、低钾血症、低钠血症、低钙血症、呼吸性碱中毒、乳酸性酸中毒和横纹肌溶解症。

怎么会有那么多毒性作用？咖啡因是腺苷受体拮抗剂，在达到中毒剂量的情况下，会抑制磷酸二酯酶、并促进细胞内Ca离子释放。

此外，还会促使儿茶酚胺释放及Na/K-ATP酶通道激活、腺苷受体拮抗作用还可能会引起中枢神经系统（CNS）刺激。这些解释了病例里面姑娘的室性心动过速、窦性心律恢复后的低血压、激动等等……

单说克数的过量可能理解不了，我们用平时喝的咖啡代换一下——FDA在此前声明中给出的代换是，一茶匙的纯咖啡因粉所含的咖啡因量相当于28杯咖啡、半杯高浓缩的液体咖啡因产品所含的咖啡因量，也就是相当于20多杯咖啡。病例中的姑娘1次2匙咖啡因（20 g）≈1次喝了近56杯咖啡了……

这个姑娘还活着已是万幸！

大家平时常喝的含咖啡因的属咖啡、茶和苏打水比较常见，他们含有的咖啡因量适中，但他们产生的“续命”作用与纯的高浓度咖啡因产品是有本质区别的，后者可能导致严重的健康影响——包括快速或危险的不稳定心跳、癫痫发作和死亡。此外呕吐、腹泻、昏迷等也是咖啡因中毒的症状。

而这位姑娘自己提出的疑惑，也是小编本人的疑惑是：这类2015年就FDA发出警告[4]、多国禁用的高浓度纯咖啡因，她居然在上网花了29.99英镑就买到了1公斤，而且第二天就发货了。

这不止让姑娘和她的家人震惊，小编也很震惊！这么危险的东西，居然可以用如此便宜、快捷的方式买到……（内心复杂ing）

最后一起温习一下病例的“闪光点”——（快点掏出笔记本！）

咖啡因过量引起的生理、心血管和代谢紊乱可能同时发生。临床医生要注意；

患者常烦躁不安、呼吸急促、出现不稳定性心律失常，酸碱及电解质紊乱；

咖啡因过量>5g，以及出现代谢紊乱或不稳定心律失常的患者，应收入重症监护室救治；

目前还没有关于咖啡因过量的治疗指南，但是这个和其他的病例报告表明，脂肪乳和血液透析似乎是治疗咖啡因中毒的有效方法；

镁剂的使用似乎可以解决咖啡因过量引起的室性心动过速，这可能是引起不稳定心律失常患者的救命之道。其他报告中，也曾有使用普萘洛尔或艾司洛尔在咖啡因引起的室性心律失常中的报道。

好了，小编要喝杯咖啡压压惊！你们对这个病例怎么看？

参考资料：

[1] Zhou A, Hypponen E. Long-term coffee consumption, caffeine metabolism genetics, and risk of cardiovascular disease: a prospective analysis of up to 347,077 individuals and 8368 cases[J]. Am J Clin Nutr, 2019,109(3):509-16.

[2]https://www.sciencealert.com/this-eye-opening-medical-case-reveals-what-can-happen-when-you-overdose-on-caffeine

[3]Harsten R, Tetlow SJ, Chan T, et al.Intralipid and haemodialysis in caffeine overdose.BMJ Case Reports CP 2020；13: e234256.

[4]https://www.fda.gov/food/dietary-supplement-products-ingredients/pure-and-highly-concentrated-caffeine

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：辣酱

审稿作者：云南省一院 孙丹雄

责任编辑：董小雯

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