突发脑梗死，还好追问病史，才找到真正病因

原创 沈遥遥 医学界神经病学频道

神经病例时间：层层解剖，让你养成正确的诊断思路。

今天，我们来学习一例跟遗传有关的脑梗死，在临床遇见这种脑梗死后可以快速拿来用，一起来看看吧~

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病例资料

患者男，51岁，因突发言语不清、四肢无力3天入院。

既往双侧听力下降，40岁以后佩戴助听器。其sister（未提供准确姐or妹关系）在36岁时无明确病因突然死亡。

入院神经系统阳性体征包括双侧水平眼球震颤、构音障碍、咽反射减弱、双侧Babinski征阳性。颅脑CT示双侧半卵圆腔隙性梗塞灶。入院24小时患者出现进展性四肢瘫、伸舌受限，并需要呼吸机辅助呼吸。腰椎穿刺检查未见异常。

颅脑MRI示双侧延髓腹内侧“心形”梗死（图1A，B）。CTA示左侧椎动脉颅内段中度狭窄，右侧椎动脉颅内段显影不清（图1D）。

图1

心电图示窦性心动过缓。超声心动图示：左室肥大、左室流出道梗阻。尿蛋白轻度增高（781.8/24h）。

入院第40天，患者颅脑DWI示双侧大脑半球有两处新发的皮层下点状梗塞灶（图1C）。

由于患者有肥厚型心肌病，第1次缺血性卒中病因不排除心源性。

还好随后详尽地追问患者既往史和家族史，考虑为Fabry病可能。

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考虑为Fabry病的依据是什么呢？

表1 患者症状与家族史

图2 眼底荧光造影示视网膜动脉和静脉曲度增加颈部血管角质瘤

为证实诊断，该患者行外周血白细胞α-糖苷酶A（α-Gal A）测定示α-Gal A活性明显下降（0.1 nmol/day/spot； 正常范围：100~500）。基因检测结果发现该患者c.877C > T [p.P293S] 错义突变。基因分析发现其母亲和3个姐妹存在同样的α-半乳糖苷酶A（α-galactosidase A， GLA）基因基因突变。

图3

患者拔管后予阿司匹林、阿托伐他汀及康复训练，患者可坐在轮椅上（运动功能没有恢复）。尽管按缺血性脑卒中二级预防治疗，随访2年后患者仍死于心衰。

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什么是Fabry病

回顾一下2013年中国法布里病（Fabry病）诊治专家共识。

Fabry病，又称Anderson-Fabry病，最早于1898年由两位皮肤科医生William Anderson 和Johannes Fabry报道。它是一种罕见的X染色体连锁遗传的α-半乳糖苷酶缺乏性疾病，致病基因位于Xq22，为α-半乳糖苷酶A（α-galactosidase A， GLA）基因。

GLA基因突变导致该酶活性部分或全部丧失，造成其代谢底物三己糖酰基鞘脂醇（GL3）和相关的鞘糖脂在人体各器官、组织如心脏、肾脏、胰腺、皮肤、神经、肺等大量贮积，最终引起一系列脏器病变。

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Fabry病临床表现

表2 临床表现：多系统损害

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实验室检查

▎α-Gal A酶活性检测：最为简易快速，可采取外周血白细胞、血浆、血清或培养的皮肤成纤维细胞等。

▎病理检查：可获取肾脏、皮肤、心肌或神经组织。光镜下可见相应的组织细胞空泡改变，电镜下相应的组织细胞（如肾小球足细胞、肾小管上皮细胞、血管内皮细胞和平滑肌细胞、心肌细胞、神经束衣细胞以及皮肤的汗腺等）胞质内充满嗜锇“髓样小体”，为Fabry病的特征性病理表现。

图4 肾活检光镜示肾小球弥漫性足突细胞肿胀伴空泡变性、泡沫样表现（HE×400）。肾间质局灶性淋巴细胞、巨噬细胞浸润伴轻度纤维化（PASM ×200）。电镜示：肿胀、空泡变性、泡沫样表现、溶酶体数量增加和大量髓样小体。

▎基因检测：是诊断的金指标，尤其无病理检查的女性杂合子患者，可提取外周血DNA或RNA、或提取头发毛囊DNA进行GLA基因检测。

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Fabry病与卒中的关系

在青年隐源性卒中患者病因中，Fabry病占1%~4.9%。据统计在18~55岁卒中患者中，Fabry占所有病因中的1%~2%。Fabry病引起卒中的机制仍未阐明。目前倾向于认为Fabry病导致卒中是多种机制作用的结果。

糖苷沉积对血管中层平滑肌的影响要早于内皮细胞，导致血管壁弹性减弱、管壁收缩舒张的调节功能下降、血管紧张素Ⅱ反应性增强。同样的，自主神经损伤对管壁调节功能也会产生影响。

管壁结构和功能的异常结合内皮损伤、高血压等因素共同作用最终导致卒中的发生。此外，瓣膜病变、心肌病和心律失常还可导致心源性栓塞的发生。高血压继发肾功能衰竭也是促成卒中发生的因素之一。

Fabry病的MRI表现包括T2WI/Flair白质高信号、丘脑枕部短T1信号、脑梗死、脑出血。此外，不到2％的患者可在磁敏感成像（susceptibility weighted imaging，SWI）上见到微出血病灶。

图5 （A） T1WI示小脑梗死。（B）Flair示双侧大脑半球多发白质高信号。（C）T1WI示对称性丘脑枕高信号。（D）MRA示基底动脉血管扩长。

图6 颅脑MRI 示脑室周白质T2WI高信号（A），SWI示双侧基底节多发微出血病灶（B）。

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治疗

2001年起，酶替代治疗（ERT）先后在欧洲和美国被批准上市。作为Fabry病治疗的里程碑，ERT能早期改善心脏功能和稳定肾功能，减轻疼痛及改善患者生存治疗。然而，ERT不能分布于靶器官的所有细胞且价格昂贵。一些新的治疗方法如酶增强/化学伴侣治疗、底物抑制治疗、基因治疗尚在研发中。

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小结

在临床工作中经常遇到梗死病因不清的。对于隐源性卒中患者需要多分析卒中病因，做到这一点需要平日的点滴积累，逐渐加深对不同疾病的认识。少见病也需要临床工作者多关注，以减少误诊和漏诊。

关于双侧延髓腹内侧梗死的发病机制已经在医学界公众号进行了分类和总结（见“突发四肢瘫、言语含糊，你的诊断是......”），欢迎阅读。

参考文献：

1. CNS manifestations of Fabry’s disease. Lancet Neurol 2006 Sep;5(9).

2. Fabry disease with acute cerebral infarction onset in a young patient. Chin Med J (Engl) 2019 Feb;132(4):477-479.

3. Characteristics of Cerebral Microbleeds in Patients with Fabry Disease. J Stroke Cerebrovasc Dis 2016 Jun;25(6).

4. Prevalence of Fabry disease in patients with cryptogenic stroke: a prospective study. Lancet 2005 Nov 19;366(9499).

5. Fabry病与卒中. 中国卒中杂志2012：第7卷第2期.

6. 中国法布里病(Fabry病)诊治专家共识. 中华医学杂志, 2013, 93卷第4期.

7. Fabry disease presenting as bilateral medial medullary infarction with a “heart appearance” sign: a case report. BMC Neurol 2020 May 12;20(1):180.

本文首发：医学界神经病学频道

本文作者：九江学院附属医院神经内科 沈遥遥

责任编辑：章丽

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