遇上急性胰腺炎，抗菌药物要不要用？怎么用？

原创 格地章 医学界消化肝病频道 来自专辑医生“药”事

目前循证医学证据倾向于不预防性使用抗菌药物。

急性胰腺炎（AP）是由多种病因引起的胰酶非正常途径激活，继以胰腺局部或伴有全身炎症反应为主要特征，并可伴有器官功能障碍的疾病。它是一种起病急、变化快、病情复杂的急腹症，胆源性胰腺炎仍是我国 AP 的主要病因。

AP按照临床表现和预后的不同，可分为轻症AP（MAP）、中度重症AP（MSAP）及重症AP（SAP）。SAP的病死率高达30%。有文献报道，在SAP的死亡病例中，50.9%～ 73.0%在发病2周内死于多器官功能衰竭，33.3%～49.1%在发病2周以后死于并发感染。因此，除了抑酸、抑酶、器官功能维护、肠内营养等治疗措施外，抗感染治疗也至关重要。

胰腺感染的常见病原菌

主要以革兰阴性菌和厌氧菌等为主，常见的有大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌、厌氧拟杆菌等，其他还有肠球菌和葡萄球菌等感染的可能。这些致病菌主要通过肠道内细菌移位和血行播散侵入胰腺及胰腺周围组织（包括胆道）等部位引起感染。

预防性应用抗菌药物是否有必要？

抗菌药物是否能有效预防AP合并感染，目前的研究几乎集中在重症或坏死性AP上。前期临床研究证实，预防性应用抗生素不能显著降低AP病死率，不能减少胰腺外感染，不能降低外科手术率，并且容易导致耐药菌播散和二重感染。虽然该问题结论目前存在争议，但总体来讲，目前循证医学证据倾向于不预防性使用抗菌药物。

《中国急性胰腺炎诊治指南（2019年）》建议对于MSAP及SAP患者，不建议常规使用预防性抗菌药物，但对于特定SAP亚群如伴有广泛胰腺坏死（坏死面积＞30%～50%）及持续器官功能衰竭的患者，预防性抗菌药物的应用可能有益，仍需进一步研究来验证。

对于有胰腺外感染，如胆管炎、肺炎、尿路感染、菌血症、导管相关性感染，应根据血培养或其他病原学证据选择抗菌药物。其他指南对是否预防性使用抗菌药物的治疗意见见表1。另外，一般不主张常规预防性使用抗真菌药，但存在多种高危因素需用抗真菌药物预防时，应首选氟康唑。

表1 各指南对是否预防性使用抗菌药物的推荐意见

注：证据等级: A；推荐级别: B

治疗性应用抗菌药物

抗感染治疗原则

对于胰腺坏死感染的患者，可先经验性使用抗菌药物，再根据细针穿刺穿刺物、引流液或血液细菌培养结果选择针对性抗菌药物。对于胆源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗菌药物。不推荐常规抗真菌治疗，除非临床上出现无法用细菌感染来解释的发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时行血液或体液真菌培养。

经验性使用抗菌药物时应遵循“降阶梯”策略，且应及时评估治疗效果，疗效不佳时积极调整抗感染方案，其治疗疗程一般为7-14天，特殊情况下可延长应用时间。

抗菌药物的选择

一般而言，应选择抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主；脂溶性强，有效通过血胰屏障，且能在胰腺组织内形成有效浓度的抗菌药物。

《中国急诊急性胰腺炎临床实践指南（2013年）》则认为SAP时，血胰屏障已破坏，抗菌药物选择无需考虑“血胰屏障”。为尽快控制感染，首选快速杀菌剂，如早期应用第一类的碳青酶烯类或第三、四代头孢菌素等抗菌药物。对于有非发酵菌感染危险的AP，可以选择其他类碳青酶烯类抗菌药物、加酶抑制剂的三代头孢菌素、四代头孢菌素或联合用药。

《中国急性胰腺炎多学科(MDT)诊治共识意见(2015年)》推荐的抗菌药物治疗方案有：碳青霉烯类、青霉素+β-内酰胺酶抑制剂、第三代头孢菌素+β-内酰胺酶抑制剂+抗厌氧菌药物、喹诺酮类。针对耐药菌感染可选用万古霉素（替考拉宁）、利奈唑胺、替加环素等药物。

《国家抗微生物治疗指南（第2版）》推荐首选哌拉西林舒巴坦（4.5g ivgtt q8-6h）或头孢哌酮舒巴坦（2-3g ivgtt q8h）+甲硝唑，备选方案有亚胺培南西司他丁（0.5g ivgtt q6h）、美罗培南（1g ivgtt q8h）、帕尼培南倍他米隆（0.5g ivgtt q8h）、比阿培南（0.6g ivgtt q8h）。氟喹诺酮类可选莫西沙星（0.4g ivgtt qd），或环丙沙星或左氧氟沙星+甲硝唑。

可根据本地流行病学资料决定是否需要覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。AP合并真菌感染者，病原体白念珠菌多见，可首选氟康唑或棘白菌素类：卡泊芬净 ivgtt，第1日70mg，之后50mg qd，或米卡芬净（50mg ivgtt qd）。对于病原体为光滑或克柔念珠菌、曾预防性使用氟康唑或血流动力学不稳定的患者应首选棘白菌素类。

需注意治疗胰腺感染时，尽管抗菌药物的选用遵循“降阶梯”策略，但也并非所有患者一来就给与碳青酶烯类治疗。《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》明确提出碳青酶烯类应当用于多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染，脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗等。

参考文献：

［1］郭军,王宇,饶友义,余彬,张欢,马欢,赵新华.国内外急性胰腺炎诊治指南用药推荐意见的比较［J］.医学导报，2019,38(9):1218-1225.

［2］中国急性胰腺炎诊治指南(2019年).

［3］中国急性胰腺炎诊治指南(2013年).

［4］张静胰腺炎患者抗菌药物的合理选用.当代医学,2014,22(357)：6-7.

［5］王燕萍,李德榜,董春禄,武新安.重症急性胰腺炎预防性抗菌药物治疗的Meta分析［J］.中国循证医学杂志,2012, 12(4): 477～483.

［6］中国急性胰腺炎多学科(MDT)诊治共识意见(2015年).

［7］抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）.

［8］中国急诊急性胰腺炎临床实践指南（2013年）.

［9］国家抗微生物治疗指南（第2版）.

本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：格地章

本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院消化内科副主任医师

责任编辑：Mary

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