遇到这样的变异型心绞痛，如何快速诊断？

原创 阿司匹林 医学之声

来源：医学之声 作者：阿司匹林

以胸闷为主要症状的变异型心绞痛的诊断与治疗

患者男性，65岁，4月12日15:23急诊就诊。

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主诉

间断胸闷2周。

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病史询问

患者老年女性，主诉中以胸闷为主症，问诊首先要明确胸闷的性质及伴随症状，其次要了解胸闷的诱因及解因素，最后对胸闷的定位(即是心血管系统、呼吸系统还是其他系统病变)有初步判断。胸闷常见于严重的心血管及呼吸系统疾病，也可以见于神经系统、内分泌系统等其他系统疾病，要注意问诊全面，以助于诊断和鉴别诊断。

问诊结果：

1.患者近2周内自觉无明显诱因间断出现胸闷，位于胸骨前区，阵发性，偶有心悸，气促以及发汗，持续时间数分钟则自觉有手脚发凉，与体位无关。无肢体放散，无反酸、恶心以及呕吐发作时间与频率不定，自觉无明显诱因缓解。

2.后就诊外院，行冠脉造影，结果未见明显异常，诊断为“心律失常、心房颤动伴长R-R间歇”。

3.现诉为排除“肺栓塞”就诊我院急诊。

4.2018年于阜外医院就诊，行冠脉造影未见明显异常，建议冠心病二级预防；2018年11月于我院心内科住院，动态核素心肌扫描提示:左室前壁心肌供血不足，且出院诊断患者“焦虑状态”，并服用相关药物。

5.心律失常、房颤病史半年，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史;否认外伤手术史；否认食物药物过敏病史。否认吸烟史，适量饮酒，否认家族遗传病史。

通过问诊，可知患者胸闷症状间断出现，无其他明显特异性伴随症状，心悸、气促、发汗等症状为偶尔伴行出现，患者症状不典型，因外院冠状动麻造影未见明显异常，且既往有心律失常病史，初步考虑心血管因素导致的胸闷。同时，患者述为排除“肺栓塞“来就诊，结合症状，考虑有肺栓塞可能。患者有“焦虑状态”病史，如可以除外心血管系统疾病和肺栓塞，考虑有可能由焦虑因素所致胸闷等一系列症状。

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体格检查

(一)重点检查内容及目的

问诊结果提示肺栓塞可能，肺部体征应为重点查体内容。虽然外院检查已除外冠心病因素引起的胸闷，但从寻找病因及对胸闷危害判断角度，都不能忽略心脏的阳性体征。

(二)体检结果

当时査体:T37.1℃，P78次/分，R22次/分，BP125/77mmHg。发育正常，神志清楚，言语流利；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；未触及心尖异常搏动，心律不齐，心音强弱不等，未闻及异常瓣膜杂音；腹软，肝脾肋下未及;双下肢无水肿；四肢肌力对称。

患者体格检查发现心脏阳性体征，与病史中心律不相吻合:除此之外无肺部体征及其他阳性体征，暂不能除外肺栓塞。

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实验室和影像学检查结果

(一)初步检查内容及目的

1.心电图急诊室首选检查，明确有无心脏病变。

2.血常规常规检查。

3.血气分析简单排除与低氧有关的胸闷。

4.生化全项简单了解肝肾等脏器功能，除外代谢因素引起的胸闷。

5.心肌损伤标志物除外急性心血管病变导致的胸闷症状。

6.D-二聚体急诊除外急性肺栓塞

(二)检查结果

1.心电图见图。

2.血常规：WBC 7.45×109/L，NE％ 70.8％，RBC 4.1x1012/L，HCB 154g/L，PLT 150x109/L。

3.血气分析：pH 7.433，PaCO2 32.8mmHg，PaO2 1.4mmHg，BE- 0.8mmol/L。

4.生化全项：ALB 35.0g/L，AST 39U/L，ALT 40U/L，LDH 102U/L，HBDH 85U/L，TBIL 18.38μmol/L,，DBIL 4.27 μ mol/L, CR 856.2 wμmol/L， K+ 4.0mmol/L， CHOL 2.32mmol/L，Na+ 143mmol /L， CI- 106.7mmol/L， TG 0.44mmol/L。

5.心肌损伤标志物：CK 32U/L， CMMB 0.6ng/ml，cTnl 0.10ng/ml。

6.D-二聚体：159g/L。

以上结果我院急诊科采用快速检验设备，可在30分钟内获得全部结果。心电图提示心律不齐，心房颤动，V3～V5 ST段抬高(特合心房颤动病史)，快速心肌损伤标志物未见明显改变结果，暂不考虑冠心病；生化结果提示患者有血脂异常:D-二聚体无异常，结合在外院心脏彩超和胸片均无肺栓塞的提示，暂不考虑肺栓塞。如患者强烈要求，可复查心脏彩超，行C肺血管造影(CTPA)或核素肺通气灌注扫描以进一步除外肺栓塞。为明确诊断，最好能动态监测患者心电图。

患者入急诊后血流动力学稳定，在完善检查的同时予留院观察。在来院2小时后，患者无明显诱因再次发作胸闷伴心悸，即刻行心电图检查（见图）。

发现心电图较前有明显改变(12导联心电图各导联广泛J点抬高＞0.1mV，时程＞0.2秒，各导联广泛ST-T改变)。

患者此次为除外“肺栓塞”就诊，来急诊时血流动力学稳定，初步检查结果基本可除外肺栓塞可能。在留观期间，患者再次发病，急查心电图出现波和ST-T改变，高度提示冠脉痉挛。

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治疗方案及理由

1.患者症状几分钟缓解，后复查心电图(见图)。

心电图恢复就诊时状态。变异型心绞痛不仅可以发生在有固定性狭窄病变的冠状动脉，也可以发生于造影显示正常的冠状动脉。该患者冠脉造影结果阴性，心电图异常，结合症状、体征及其他辅助检査，诊断为变异型心绞痛。

2.诊断明确后，给予患者变异型心绞痛治疗:硝酸酯、钙通道阻滞药、改善心肌代谢药物、曲美他嗪、丹参酮等。

3.冠脉痉挛是一种危及生命的临床情况，急性发作时应当给予迅速治疗;半数在疼痛发作后1年内发生心肌梗死或严重心律失常而死亡。该患者本次发作给予紧急处理，顺利出院离院后需规律治疗，养成良好的生活习惯，注意病情变化，定期复查

06

对本病例的思考

1.本例是一例以胸闷为主要症状的变异型心绞痛病例。胸闷及偶有的心悸、气促及发汗，考虑与冠脉痉挛所致的急性心肌缺血有关。

2.变异型心绞痛在临床并不少见，在急性发作时能得到心电图的改变，对临床诊断十分重要。在无症状时就诊常难以发现。该患者在未发作时就诊，未发现对诊断有价值的心电图改变，同时冠状动脉造影结果阴性，导致了对其诊断的延误。

3.该患者在发病急性期心电图表现为缺血性J波和ST-T改变。缺血性J波是心肌严重缺血时伴发的一种超急期的心电图改变，常在急性心肌梗死出现损伤性ST段改变时，出现于损伤区的相应导联。

4.在治疗上，变异型心绞痛主要给予硝酸酯类、钙通道阻滞药(硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米等)及改善心肌代谢的药物。若冠脉反复痉挛，伴室颤反复发作，硝酸酯类和钙通道拮抗剂控制不佳，最终需放置ICD。

5.该患者有心房动病史，且血脂异常，对其变异型心绞痛的诱发因素暂不明确。变异型心绞痛的预后:半数在疼痛发作后1年内发生心肌梗死或严重心律失常而死亡。冠脉痉挛是一种危及生命的临床情况，急性发作时应当给予迅速治疗，但即使采取最佳的药物治疗，仍有5％～30％发生导致心源性猝死的心肌梗死和心律失常。故在出院后，患者除了需要坚持规律抗缺血、抗血小板、调脂和二级预防治疗，还需要改善生活方式，定期复查。

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