2020最新版中国多发性骨髓瘤指南发布，更新要点来啦

原创 维维 医学界肿瘤频道

2020版中国多发性骨髓瘤诊疗指南更新要点专家解读。

每2-3年一次的中国多发性骨髓瘤（MM）诊治指南的更新对于提高我国MM的诊治水平具有重要的意义。2020年5月15日，中国多发性骨髓瘤诊治指南发布会在线上召开，黄晓军、路瑾、刘开彦、候健、傅卫军、蔡真、邱录贵等多位教授从多方面对新版指南进行了详细的解读。

-1-

本次指南修订的三大核心内容

本次指南修订的核心内容为：①增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相关注意事项；②在难治复发性多发性骨髓瘤部分增加了嵌合抗原受体（CAR-T）疗法；③强调自体造血干细胞移植（ASCT）对于适合移植患者仍具有不可替代的地位。

1.对于复发性MM，新版指南新增达雷妥尤单抗（CD38单抗）/来那度胺/地塞米松（DRD）、达雷妥尤单抗/硼替佐米/地塞米松（DVD）、达雷妥尤单抗/伊沙佐米/地塞米松（DID）的联合化疗方案。同时强调达雷妥尤单抗应用注意要点：

达雷妥尤单抗与红细胞表面CD38结合，干扰输血相容性检测，在开始使用达雷妥尤单抗之前，应对患者进行血型鉴定和抗体筛查，如患者输血需使用专用试剂配血；

对于乙肝病毒血清学检查呈阳性的患者应预防性使用抑制病毒复制的药物，并注意监测病毒载量。在治疗期间以及治疗结束后至少6个月内监测HBV再激活的实验室参数。对于在治疗期间发生HBV再激活的患者，应暂停使用达雷妥尤单抗，并给予相应治疗；

达雷妥尤单抗有可能会激活带状疱疹病毒，可使用阿昔洛韦或伐昔洛韦进行带状疱疹病毒的预防；

由于达雷妥尤单抗本身是IgGκ,可能会干扰IgGκ型的患者缓解情况的判定；

达雷妥尤单抗会对MRD的检测产生干扰，故患者应与实验室沟通，避免出现假阴性结果。

2.对于难治复发性MM，新版指南新增说明首先推荐进入适合的临床试验，尤其是CAR-T临床试验。

3.新版指南强调自体造血干细胞移植（ASCT）对于适合移植患者仍具有不可替代的地位，具体做了如下修改：

放宽了患者年龄，将>65岁但全身体能状态评分良好的患者也纳入了适宜人群中。

新增对于中高危的患者，早期序贯ASCT意义更为重要；高危患者可考虑在第一次移植后6个月内进行二次移植；

干细胞动员方案中新增大剂量环磷酰胺联合粒细胞集落刺激因子或CXCR4的拮抗剂的使用；

对于干细胞采集数目，新增每次所需CD34+细胞数建议≥2 * 104/kg;

预处理方案：新增马法兰140-200mg/m2

为避免对采干的影响，详细规定含来那度胺的疗程数应≤4个疗程，并尽可能避免使用烷化剂；

新增了移植后巩固治疗若干要点。

-2-

具体更新要点

接下来小编从诊断标准、分型、分期，鉴别诊断，治疗，预后判断和疗效评估五个方面进行详细说明。

诊断标准、分型、分期更新要点：

1.在MM诊断的检测项目中，将免疫固定电泳（在轻链型加做IgD）更改为免疫固定电泳（必要时加做IgD）；

2.诊断中基本肝肾功能检查新增尿酸的检测；

3.强调判断骨髓浆细胞比例应采用骨髓细胞涂片和骨髓活检方法而不是流式细胞术进行计数；

4.在无症状冒烟型骨髓瘤诊断标准中，对骨髓单克隆浆细胞比例范围变更为10%-59%，（2017年版本为10%-60%）。

鉴别诊断更新要点：

1.去除了MM与冒烟型WM及IgM型MGUS的鉴别;

2.新增与转移性癌的溶骨性病变鉴别诊断；

3.在与单克隆免疫球蛋白相关肾损害（MGRS）鉴别时，强调若出现肾功能损害时进行肾脏活检证明为M蛋白或其片段通过直接或间接作用所致（2017年版本为由M蛋白沉积等病变所致）

治疗更新要点：

1.治疗时机：强调高危冒烟型骨髓瘤可根据患者意愿进行综合考虑或进入临床试验；

2.首诊诱导治疗：

（1）对于适于移植患者的诱导治疗可选方案中删除了沙利度胺/地塞米松（TD）和长春新碱/阿霉素/地塞米松（VAD）方案；增加了来那度胺/环磷酰胺/地塞米松（RCD）方案；

（2）对于不适合移植患者的初始诱导方案，删除了马法兰/醋酸泼尼松（MP）的备选方案。

3.维持治疗：

（1）新增药物伊沙佐米；

（2）提出对于有高危因素的患者，主张用含蛋白酶体抑制剂的方案进行维持治疗2年或以上，高危患者建议两药联用，不可单独使用沙利度胺。

4.复发性MM：

（1）新增说明首次复发和多次复发的治疗目标不同；

（2）对于复发时间影响治疗方案的选择上，更强调对于6个月以内复发的患者，应尽量换用与复发前不同作用机制药物组成的方案；

（3）治疗方案：

删除了大剂量环磷酰胺和低剂量环磷酰胺/醋酸泼尼松（CP）的疗法；

新增首选推荐进入适合的临床试验，尤其是CAR-T临床试验；

新增使用以前化疗方案再治疗；

新增达雷妥尤单抗/来那度胺/地塞米松（DRD）、达雷妥尤单抗/硼替佐米/地塞米松（DVD）、达雷妥尤单抗/伊沙佐米/地塞米松（DID）；

对于伴有浆细胞的复发患者，使用含细胞毒药物的多药联合方案。

5.支持治疗：

（1）将以往“干细胞采集前避免全身放疗”修改为“以受累部位的局部放疗为主，以减轻放疗对干细胞采集和化疗的影响”；

（2）对于高钙血症，指南新增说明双膦酸盐降低血钙的作用较慢且受肾功能的影响；

（3）贫血方面，对于使用促红细胞生成素治疗进行了细化，提出需要注意对血压和血液高凝状态的影响；

（4）对于接受以免疫调节剂为基础方案的患者，指南新增应进行静脉血栓栓塞风险评估，并根据发生血栓的风险给予预防性抗凝或抗血栓治疗。

预后判断的更新要点：

删除了mSMART危险分层系统细则

疗效评估的更新要点：

1.提出在临床研究中，当患者进入完全缓解后再进行MRD疗效评估；

2.对流式技术和测序技术的敏感度和检测方法提出了新要求；

3.新增说明微小缓解（MR）、疾病稳定（SD）仅用于难治复发或临床试验中患者的疗效评估；

4.新增对于sCR，若无骨髓病理，可以用敏感性达10-4的多色流式细胞术检测骨髓标本无克隆浆细胞代替。

5.关于硼替佐米/地塞米松(PD)的疗效标准中，更新第三条为“若血清和尿M蛋白无法检出，则要求受累与非受累血清FLC之间的差值增加≥25%，且增加绝对值>100mg/L”（2017年版本为受累与非受累血清FLC之间的差值增加≥25%（增加绝对值>100mg/L））；同样，将第四条更新为“若血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可测定，则要求骨髓浆细胞比例升高≥25%，且增加绝对值≥10%”

6.新增复发标准高钙血症的血清值，要求>2.75mmol/L

首发：医学界肿瘤频道

作者：维维

责编：Sharon

阅读原文