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16岁以上女性，都要排除这个病

2020-05-20 07:48

来源：澎湃新闻·澎湃号·湃客

原创李鸿政听李医生说

急诊科最喜欢晚上收病人。而且通常一搞就是一个通宵。华哥在急诊科值班的时候，瘦了好几斤。瘦点没关系，大脑胖了、丰富了就值了。只能这样安慰自己。

夜晚的急诊科，什么病人都有，有胸痛的，有腹痛的。曾经见过很多肚子痛的病人，直接躺在地上打滚。

这天晚上，又是华哥值班。

凌晨3点，来了一个说肚子痛的女性。捂着肚子，估计痛得不轻。

肚子痛（腹痛）是急诊科医生的噩梦，胸痛也是噩梦，都是噩梦，没什么好梦，必须打醒十二分精神来应对腹痛的病人。整个医院都不会忘记去年那个腹痛2小时就死掉的患者，家属最终同意尸体解剖，证实是腹主动脉夹层破裂出血。这样凶险的疾病，即便让你诊断对了，只要动脉夹层一破裂，横竖都是个死。还有，去年初急诊科一个年轻的女性，接手了几个医生都没诊断出人家是宫外孕，差点也酿成惨剧，医院赔偿息事宁人。

我看谁tm还敢小瞧腹痛的患者，急诊科老马医生有一回爆出口，骂了科室低年资的医生。老马医生很少骂粗口，那次实在是太憋屈了。

今晚华哥又遇到腹痛的患者，而且是女性患者，精神一下子来了。

病人40岁。化着浓妆，口唇火焰，看不出是否有口唇苍白，没办法从脸色判断患者是否有贫血。于是华哥让她把手指伸出来看看，试图看看指甲，居然也涂了厚厚的指甲油，汗。

急诊科医生必须首先看患者的脸色、精神状态，如果脸色苍白或者发绀，意味着病情严重，可能有缺氧、贫血、出血等可能，这是非常有价值的瞬间印象。可惜，患者浓浓的妆容和指甲油遮挡了这一切。

这样的情况华哥也不是第一次遇到。华哥再次努力睁开眼睛，提起精神。

16岁以上女性，腹痛，一定要排除妇科问题，这是血的教训。什么叫做宫外孕？很简单，正常女性的卵泡受精后，形成受精卵，会逐步经过输卵管进入子宫，胚胎是在子宫内发育的，子宫内才是胎儿的庇护所、港湾、摇篮。但有些异常情况，受精卵在输卵管就不走了，定居了，这可不对，输卵管不是卵泡长大的合适之所，因为那里太小了，太憋屈了，胚胎发育后很快就可能撑破爆裂，可能造成大出血.....

比如上文提到的宫外孕的情况，如果宫外孕破裂出血，患者会有剧烈腹痛，而且会有出血性休克的表现，比如口唇苍白、甲床苍白、心率快、血压低等等，早期可能仅仅能从口唇苍白中获得蛛丝马迹。

但是她的浓妆完美掩盖了这一切。

华哥用听诊器给她听了心肺，心率不算太快，90次/分，量了血压还好，华哥稍微宽心了。血压还稳定，心率不快，意味着患者没有显著的大出血。急诊科医生就是这样，首先得排除最严重的会致命的疾病，才能心安。

华哥边检查，边问她什么时候开始痛，哪里痛为主。

她说凌晨开始痛，以前也痛过。华哥见她用手捂住右下腹，就问她是不是右下腹最痛。她咬了咬嘴唇，点点头，说是的。

右下腹痛，必须考虑急性阑尾炎的可能。这是一个普通临床医生都会首先考虑到的情况。右下腹有很多器官，阑尾是比较突出的，因为阑尾老是惹事。

典型的阑尾炎腹痛，应该一开始先是肚脐周围痛，等到阑尾炎严重到一定程度了，疼痛才逐渐固定在右下腹。这叫转移性右下腹疼痛。为什么会这样呢？因为早期的阑尾炎症时，疼痛定位是不明显的，腹腔脏器神经分配有所交叉，并不是一个器官有特定一根神经，所以阑尾炎早期时，大脑会以为是肚脐这边出了问题，只有等到阑尾炎严重到一定程度，甚至是阑尾炎症渗出到表面，这些炎症液体刺激了右下腹（阑尾所在位置）局部的腹膜，腹膜的疼痛神经传输到大脑，大脑才会确切了解到，哦原来病灶在右下腹，而不是肚脐，这时候右下腹就会很痛很痛了。

是不是一开始是肚脐周围疼痛啊，华哥问她，华哥当然希望她回答是的。但华哥失望了，她说没有，一开始就是右下腹疼痛。

这不是典型的转移性右下腹疼痛，起码不是典型的阑尾炎发病经过。

有没有恶心、呕吐、腹胀等等，华哥问她。她说都没有。

既往有过阑尾炎么，华哥直接问她。她说没有。但是10多年前做过左侧卵巢、输卵管切除手术。她告诉华哥。她一直皱着眉头，看得出疼痛一直没有缓解。

问完相应的情况后，华哥让她躺检查床上，简单做了些检查。

腹部还是软的，按压没有很痛。但是右下腹的确有压痛。诊断阑尾炎的时候，一定要跟肾结石、胆结石、胰腺炎、肠梗阻等等疾病鉴别，这是急诊科医师的基本功。

所以华哥也做了相应的体格检查，肝胆区叩痛是阴性的，但是右腰部（肾脏区域）叩击痛似乎是阳性的，华哥的力度不大，轻轻敲击时，她说有点痛。整个右腰部给华哥的感觉就是不大好，可能是肾结石、输尿管结石的问题引起的腹痛，华哥暗自嘀咕了一句。

要知道，肾结石、肾绞痛的患者，你叩击ta腰部，那会是痛得飞起来的。有些不典型的，可能仅仅是有疼痛，不一定痛得很厉害。不管怎么说，腰部叩击痛肯定是有问题的。很多朋友要问了，什么叫叩击痛？其实就是用拳头轻微捶两锤，好端端的人是不会感觉疼痛的，但如果皮肤底下的器官有问题（比如肾结石发作），那会有显著的疼痛，这就叫叩击痛。以前没有那么多检查设备时，这样的体格检查是非常非常必要的，因为它能迅速发现问题。你还没拉去检查，人家这边就明确是肾结石了。但必须得承认，这样的叩击痛是粗略的，不确切的，会有错误的。该有的检查还是必要的。

于是华哥让她交费做了些检查，结果出来了，血常规没有很明显异常，尿HCG是阴性的。

她问华哥为什么要留尿。华哥说留尿有两个考虑，一个是测你有没有怀孕可能，另一个是检测有没有尿路感染，看看尿里面有没有白细胞、红细胞等等。

她似乎不大理解，尤其是听到华哥说测怀孕与否时，她稍微犹豫了一下，但最终还是交费做检查去了。

结果尿HCG是阴性的，说明并没有怀孕，这点让华哥很放心，起码暂时不用请妇科医生过来会诊了。注：尿妊娠试验即用实验室方法检测妇女尿液中人类绒毛膜促性腺激素(HCG)的水平。妊娠的时候，这个激素会升高。能发现早孕。

腹部B超结果也出来了，看到右肾积水、右侧输尿管上段扩张。妇科B超没看到明显异常。右下腹阑尾区域也没有显示阑尾异常。

看到这结果后，华哥暗自庆幸，果然没看错，的确是泌尿道问题，这不明摆着是肾积水的问题了嘛。但稍微让华哥感到疑惑的是，尿常规没有看到明显的红细胞、白细胞。一般来说，如果有肾结石，并且结石引起感染，那么尿常规里面多少能看到有红细胞、白细胞的。因为结石与黏膜摩擦，多少都会有些出血的，都会有些细菌感染的，一旦有细菌感染，白细胞（人体的卫士）就会升高的。

即便如此，华哥还是觉得她是肾结石引起的肾积水，肾结石本身也会导致腰痛、右下腹痛，可以解释一切。

你有输尿管结石，你知道么，华哥问她。只能用输尿管结石来解释输尿管上段扩张、肾积水了。正常的尿液沿着肾脏、输尿管、膀胱、尿道这样出来，如果输尿管下段有结石堵住，那么尿液流下是不顺畅的，久而久之就可能导致结石上方发生扩张，这多少因为尿液潴留导致的。肾积水、输尿管上段扩张都是这样来的。

她此时疼痛稍微缓和了一下，摇摇头，说并不知道，从来没听医生说过。

嗯，这次检查看到右肾、输尿管积水，一般都是结石引起的，但是B超暂时没看到结石，可能是结石比较小没看清，也可能是别的原因导致积水，到时候可能需要进一步做CT检查，看的更清楚一点，再决定怎么处理。华哥边埋头开药，边跟她说。

跟她解释了情况后，让她先留观，用点药先解除疼痛，明日再收入泌尿外科下一步处理。

一般来说尿路结石引起的腹痛，经过药物治疗都可以缓解，问题不大。华哥心想。只要明确是输尿管结石就不怕了，这样的疾病来势一般不凶猛，短期内不会致命，可以有足够的时间处理。除非是结石完全堵住了输尿管、细菌入血发生脓毒症、发烧，那才需要高度警惕马上处理，现在显然不是这样的情况。华哥宽心了。

就在患者起身出去时，华哥见她还是捂住右下腹。

走路一拐一拐的，右脚不大敢用力。

华哥叫住了她。先别走，回来再看看。华哥本来已经平静的内心有起了波澜。

华哥让她躺检查床上，她很疑惑，华哥说你腹痛有点特殊，我再检查检查。于是华哥重新给她叩击右腰部，有点疼痛，但不是很痛。

这不大对劲，如果真的是肾结石、泌尿道结石引起的肾绞痛，患者除了会有腹部疼痛，还应该有腰部疼痛，而且这些病人的腰都是摸不得的，一旦叩击，肯定会痛到跳起来。

但她显然不是。她虽然有右侧腰部叩击痛，但是不严重。

另外，如果真的是输尿管结石引起的疼痛，患者的腹痛会沿着输尿管一路痛下来，甚至会痛到腹股沟，痛到睾丸或者阴唇。

华哥委婉的问她，尿道口也没有疼痛，她很肯定的说，没有。也不知道是不好意思讲，还是真的没有疼痛。华哥反复确认了，的确尿道口没有疼痛。

华哥重新按压她的右下腹，疼痛很明显，而且位置很固定，就是麦氏点（一般认为是阑尾的根部位置）附近疼痛明显。

做个CT吧，好不好，急诊做个CT，看清楚一点阑尾到底有没有问题。华哥征求她意见。

这个病人的腹痛，目前基本锁定在阑尾炎、泌尿道结石两方面，其他的肠梗阻、胰腺炎、胆囊炎、胆管炎、肠穿孔、肠动脉栓塞等等情况都不像，妇科疾病也基本排除。

患者的B超看起来有肾积水、输尿管积水，似乎有输尿管结石，似乎是肾绞痛引起的腹痛。但患者的腰部叩击痛太轻微，不够典型，而且尿常规里面没有看到白细胞、红细胞，这点出乎华哥的意料。本来华哥还是粗略诊断泌尿道疾病了，但患者起身行走这一瞬间，华哥改变了注意。

不能完全肯定是肾绞痛。华哥推了推眼镜，迅速进行了一场头脑风暴。

考虑急性阑尾炎，但是患者没有典型的转移性右下腹疼痛，典型的应该一开始是上腹部疼痛，然后是肚脐周围疼痛，最后转移到右下腹疼痛这个顺序，这都是跟阑尾炎症轻重有关的。而且患者的B超报告阑尾没问题。

这让华哥有点懵。

诊断不清楚，必须做一个CT，才放心。CT能看到更清楚，包括肾结石和阑尾炎。华哥说。

经过解释后，病人同意做急诊CT检查。

很快结果就出来了，CT显示：右下腹阑尾较粗，内见点状高密度影，考虑阑尾炎可能性大。右侧肾盂、输尿管上段轻度积水，未见到明显的输尿管结石。

从目前的结果来看，患者诊断阑尾炎是明确的了。但同时存在肾积水的问题，却没有看到肾结石或者输尿管结石。

于是直接收入了胃肠外科。因为病情尚稳定，所以当晚没有紧急手术，而是第二天重新评估后，仍考虑急性阑尾炎，才送入手术室，腹腔镜下阑尾切除术。

术中看到阑尾充血水肿，周围网膜有少许黏连。自此，诊断明确。如今争取确凿，患者就是一个阑尾炎，而且阑尾明显充血水肿。手术医生切了阑尾，做了病理，病理诊断：急性化脓性阑尾炎。所幸，没有发生阑尾穿孔。

如果阑尾炎发生了穿孔，那么患者的疼痛会更加剧烈，病情也会更严重，可能诊断也会更轻松、容易，当然，手术也会困难很多。因为阑尾一旦穿孔、坏疽，渗出的液体到处都是，甚至整个腹腔都是，往往还伴随脓液，这就不仅仅是一个阑尾炎的问题了，这是整个腹腔的问题了。我们当然不希望阑尾穿孔了才诊断出来。我们虽然无法预防患者发病，但还是希望能够在疾病早期就诊断出来，尽早干预。