NEJM发现：严重新冠肺炎患者有形成血栓的高风险

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2020年3月23日至4月4日就诊于ICU中五名已确认Covid-19的患者。其中有4例患有严重的血流动力学不稳定和心脏骤停并伴有急性右心衰竭，而1例患有严重的血流动力学不稳定而没有心脏骤停。

在48小时内，由于急性肺心病的发展，5例入住ICU的患者发生了严重的血流动力学不稳定（临床细节总结在表1中）。4例患者发生了无脉搏电活动的心脏骤停，其中3例截至5月1日死亡。

一例患者的超声心动图检查结果

一名42岁的男子，其身体质量指数为34，有哮喘病史，出现低氧性呼吸衰竭并被送进ICU，有创机械通气。检测SARS-CoV-2感染的检测呈阳性。该患者没有高凝的个人或家族病史。

表1总结了该患者入院时的其他实验室值。这些值对于正常水平的B型利钠肽，肌钙蛋白和d-二聚体是值得注意的。并已接受依诺肝素预防静脉血栓栓塞。先前的门诊超声心动图检查结果显示双室大小和功能正常。

表1：该患者入院时的其他实验室值

在ICU的第8天，患者出现急性降压，并迅速发展为无电活动的心脏骤停。他接受了肾上腺素和静脉溶栓剂的心肺复苏治疗，并恢复了自发性循环。超声心动图显示急性右心室扩张，收缩功能受损，随后的计算机体层摄影术证实存在阻塞左肺动脉的血栓栓塞。

此外，有报道称Covid-19患者有心肌功能障碍和高凝性。然而，这些事件的真正发病率和临床意义尚不清楚。尽管急性肺血栓栓塞是这些患者右心室衰竭的最可能原因，但并未在所有病例中明确证实。严重阻塞性Covid-19患者的鉴别诊断中应包括引起阻塞性休克的急性肺心病。溶栓剂的作用和先进的治疗方案（如体外生命支持对血流动力学不稳定或心脏骤停的作用）需要进一步研究。

Covid-19患者的异常凝血试验

在COVID-19患者中几乎没有证据表明血栓风险增加。目前我们评估的是重症患者的血栓形成风险。被送到重症监护病房的患者，主要是呼吸道感染和消化道症状。但是，有些患者也可能发展为凝血病，然后预后不良。在回顾性的连续183例患者中，71.4％的非幸存者符合弥散性血管内凝血（DIC）的标准，而只有0.6％的幸存者符合[1]。

新型冠状病毒病患者处于严重的高凝状态，复杂的静脉血栓形成事件很常见。据报道，Covid-19患者的凝血筛查机制异常，包括延长的激活的部分凝血活酶时间（aPTT）。这一发现可以看作是避免在治疗和预防剂量下均使用抗凝药物的原因。

在Chen等人的99例中国患者中[2]，还报告了异常的“凝血功能”，包括36例患者（36％）的D-二聚体增加，30例患者（30％）的凝血酶原时间（PT）减少或16例患者的活化部分凝血活酶时间（aPTT）增加（16 ％）。

重症患者 图片来源：网络

同样，在13例接受ICU的患者中，Wang等人报道[3]，ICU患者入院时凝血酶原时间和D-二聚体水平显著高于非ICU患者。与脓毒症一样，可能建议对严重COVID-19的患者进行预防性抗凝。

国际血栓形成和止血协会（ISTH）根据标准的凝血标志物（D-二聚体，凝血酶原时间，纤维蛋白原和血小板计数）的随访，提出了有关凝血病管理的最新建议[4]。在另一项回顾性研究中，根据败血症诱导的凝血病（SIC）评分或D-二聚体水平对患者进行分层提示，肝素将降低符合SIC标准或D-二聚体显着升高的严重COVID-19患者的死亡率。

尽管有越来越多的凝血功能障碍证据，但根据少数患者的这些回顾性数据，尚无针对最严重患者（即入住ICU的患者）的数据。此外，没有发表的文章描述了与这些凝血功能障碍[临床或放射性的问题]。这些结果的临床相关性可能仍然值得怀疑[5]。

参考资料：

[1]. Emanuel EJ,Persad G, et, Phillips JP (2020) Fair allocation of scarce medical resources inthe time of Covid-19. N Engl J Med. 10.1056/NEJMsb2005114

[2].Chen N, et.Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novelcoronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet.2020;395:507–513.

[3].Wang D, et,(2020)Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novelcoronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 10.1001/jama.2020.1585

[4].Tang N, Li D,Wang X, Sun Z (2020) Abnormal coagulation parameters are associated with poorprognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost.10.1111/jth.14820

[5].Thachil J, TangN, et, Iba T (2020) ISTH interim guidance on recognition and management ofcoagulopathy in COVID‐19. J Thromb Haemost. 10.1111/jth.14860

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