肺部小结节越来越多，如何避免过度治疗？

原创 80后菠萝博士 菠萝因子 

大咖直播系列第八期，我们非常荣幸邀请到同济大学附属上海市肺科医院姜格宁教授，为大家详细解答肺部小结节外科处理策略的关键问题。特别感谢参与文字整理的两位志愿者玲玲和Teresa。

免责声明：本文基于疾病教育目的，不能代替医院就诊。意见仅供大家参考，具体治疗方式请咨询自己的主治医生。

菠萝：根据您多年临床经验，从统计上说近年来肺部结节的问题是不是越来越严重了？

姜教授：80年代初，肺部肿瘤类型主要为鳞癌，腺癌占比很少，一般以中晚期为主；现在不管是肺部小结节还是肿块，均以腺癌为主。过去男性鳞癌为主，现在女性腺癌直线上升。随着经济的进步，越来越多的人可以通过CT筛查发现肺部小结节，这也成了现在新的问题。肺癌的发现率高可能和我们国家特有的医疗优势有关，筛查已经走在世界前列，发现了越来越多的小结节。

菠萝：筛查是上海做的不错呢，还是其他地方也不错？

姜教授：90年代初，我国以鳞癌为主，早期肺癌占比非常低，当时早期肺癌定义和现在第八版肺癌分期很大的区别，例如当时早期肺癌指6公分以下的肿块没有淋巴结转移。2004年，我国的腺癌和鳞癌发病率有个交错点，之后腺癌逐渐升高，鳞癌降得非常低。每个地区的筛查情况也不一样，上海、浙江、广东和北京这些大城市变化的早一点，在中西部地区变化有很多差异，与地区的经济状况和普查力度有关系。

菠萝：大家体检查出结节都很诧异，生活方式健康，不抽烟不喝酒，为什么现在大城市很多人会出现结节？

姜教授：不知道中西部、西部地区如何，就上海和浙江来讲，CT的筛查非常普及，CT是体检的常规项目。利用CT筛查，很小的结节都可以查出来，小结节不一定就是恶性的，只是通过CT发现了大量的肺部的病变。绝大多数是良性的病变或者其他的病变。筛查力度增加，会有更多的小结节患者被检测出。

菠萝：现在增加很大程度上是技术的改进，不是一些风险因素显著的改变？

姜教授：从地区抽查的样本量肺癌发病率确实比过去增加了许多。早期筛查出来的问题，发现了大量的一些小的病变，不能把所有小结节等同于肺癌，不能完全等同。

菠萝：体检的时候发现了一个小结节，怎么才能知道它是良性还是恶性？

姜教授：肺部小结节包括磨玻璃样改变、混合磨玻璃改变、实性结节，也有微小结节、小结节和结节之分。各种肺部病变有不同的鉴别诊断方法，临床处理和共识完全不一样。良恶性的判断需要结合影像学诊断、穿刺、活检。

菠萝：如果要求病人随访，一般随访的频率多高？

姜教授：依据结节的性状，如果这是纯的磨玻璃结节，看结节大小、CT值、边界情况来决定。初次发现结节，不管是什么结节，不管磨玻璃还是混合型磨玻璃、还是实性结节，初次发现之后都应先做随访。不是发现小结节立马就要手术，所有医生和患者都要牢牢记住这个共识。

比如看到一个磨玻璃边界很清楚，6mm的结节，像原位腺癌，但在所有的共识当中，原位癌的手术适应症仍然有争议。早期手术也会给患者提前带来身体损伤、肺功能损伤，免疫力降低。通过长期、定期规范随访，发现结节有变化的时候，这时候手术，一般不会影响生存期，因此小结节手术需要综合考虑。

菠萝：很多人在结节切完之后，内心就感觉安全了，其实切除不一定就是最好方案，还是有风险的对吗？

姜教授：风险是一方面，手术对身体的损害也提前了。有两种情况，长期随访当中这个结节发生改变，外科医生可以介入手术；还有一种特殊情况，我们判断是原位腺癌，患者每天忧虑、焦虑靠药物来维持生活的话，可以适当提前做手术。对于原位癌，不建议做过大范围的手术，例如患者的小结节位置靠近肺部当中，需要做肺叶切除的话，我们更加反对这种过早手术的肺叶切除方式，损害大。

菠萝：根据什么来决定肺部手术方式？

姜教授：合理标准化切多少范围，这很关键。从肺外科常规来讲，有局部切除、亚肺段切除、肺段切除、联合肺段切除、肺叶切除和全肺切除。

早期肺癌来讲，怎么样选择手术方式？作为肺外呼吸科医生，第一根据病理分类，告诉患者这大概是个原位癌、微浸润、浸润性，什么类型决定怎样的手术范围。第二根据肺部结节位置，如果在肺的周边，可能一个小的微浸润腺癌的话，一般局部切除；如果在肺部偏居中选择肺段切除或联合亚肺段切除；如果更靠近根部的话，要衡量切除离肿瘤边界有多少距离，我们要尽量避免肿瘤因为手术不充分带来的复发风险。

简而言之，不同手术方式有两个决定因素，一个是术前根据CT来判断患者大概是哪个类型肿瘤；第二根据肺部结节的部位来决定手术方式。

菠萝：我听说有位患者在肺段切除的手术中，做了术中病理检查，最后切了更多。术中病理检查为什么要这样做，对医生和患者有何好处?

姜教授：术中的冰冻病理以及冰冻的质量非常重要，对指导外科医生决策起了关键性作用。在手术中常规切下来的所有结节马上送冰冻，15-25分钟病理结果会出来。可以告诉我们患者是原位、微浸润、浸润哪个亚型，对手术非常有帮助。

无论是医生还是患者大家不要恐慌，术中冰冻和手术以后冰冻的病理结果不一样，即使前后冰冻病理有误差，贴壁型患者五年以上的生存率100%没有影响，不影响术后生存。目前国内大部分医院都能在手术中给出基本准确的冰冻报告。

菠萝：遇到多发的肺部结节，作为医生怎么处理？风险是不是更高？手术是怎么考虑的？

姜主任：多发的肺部结节确实越来越多。许多患者很焦虑，对医生的临床决策也是一种考验，需要把握好尺度：是否为手术适应症，考虑到患者耐受和肺功能损伤，做手术能否一起切掉，比如一个肺叶内三个结节，切一个肺叶就能解决；但更多的是左、右肺都有，在切不干净的情况下，需要确定哪个是主病灶，可能会带来转移等危害，要把最严重的、最危险的优先解决掉。如果病人有许多结节，且在现阶段医疗水平切不干净，无法解决根本问题的情况下，等主病灶发展变化时再动它。并不是所有的病灶都是要外科处理，还可以可以考虑放疗等方式。

菠萝：有一个患者，切了主病灶，留下来一个1.3cm，位置不好，能否用微波、射频、放疗能解决？

姜主任：对于这样的病变，再切可能会影响肺功能或者生活质量的情况下，可以首选SBRT（立体定向放疗）或者介入（消融）的方法来解决。

菠萝：遇到跑遍全国咨询的焦虑型的患者，怎么办？

姜主任：可以理解患者的心理，由于目前科普不到位，很多患者对小结节非常恐惧。我们在写《共识》的时候，提到对于非常焦虑的患者，已经影响了正常生活，做一个日间手术，创伤非常小，那可能可以做，解除他的担忧。

但涉及到更大的创伤手术，比如肺叶切除，医生要非常坚定地告诉患者，做这个手术对你来说并不获益，您的疾病只需要随访，不影响寿命。患者需要增加依从性，避免不必要过度治疗。

菠萝：对于您来说，肺小结节的患者随访，是否出现过不可管理的局面？

姜主任：作为一个成熟的医生，要全面考虑，随访时要认真阅片，这一点非常重要。磨玻璃结节，一般不会致命，不会影响患者的预后，级别再高也就是一个浸润性腺癌，不会在半年一年内出现太大的变化，发展非常缓慢。实性结节可能存在转移倾向，随访更需要认真对待，缩短随访周期，避免漏检。

菠萝：40多岁男性，IIIA期的术后患者，化疗结束，对侧肺出现5-6mm、3-4mm的两个实性结节带毛刺，医生要求随访观察，什么时候需要手术？是否需要穿刺？

姜主任：磨玻璃结节或混杂性的结节可能是原位癌。但这位患者的情况，不能判断实性结节是否为原位癌。建议这位患者密切随访结节变化，有变化的话，可以手术，或者SBRT，根据患者全身情况来判断，做手术要考虑到患者的生活质量，做这个手术是不是获益。没有必要对这么小的结节进行穿刺，即使是导航也不一定能穿到阳性的结果，随访即可。

菠萝：45岁，6mm实性结节，医生建议1年随访，被疫情耽误几个月是否影响？是否需要常规剂量或者低剂量CT？是否需要在同一台机器做？

姜主任：初诊医生给出随访时间是1年，说明临床上恶性比例不大，几个月的误差不影响预后。普通CT就可以，我们国家低剂量CT很少。医院和医院之间没有共享，小结节最好在同一家医院做，可以在电脑上仔细做对比，因为随访对肺小结节非常重要。

菠萝：半年前CT显示9mm结节，因为位置不太好，患者拒绝手术，3个月后稳定，6个月后在有小的新发的结节，医生说不想手术，半年后再随访，现在怎么办？

姜主任：医生诊断报告的质控非常重要。第二个医生描述的比第一个医生仔细，而不是6个月以后出现新的6mm结节，可以将两张片子调出来，仔细的分辨、对比。有可能第一张CT描述的不太完善，对于一些微小的结节没有报，没有变化可以随访。第一次查出来没有手术，可能是位置不好，比如要损失掉一个肺叶，不知道这个患者9mm的结节是实性的还是磨玻璃或混杂性的结节，假如该患者是一个磨玻璃结节，通过这么大的代价去处理，没有获益，不建议。在大小和密度没有变化的情况下，半年随访即可。

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