【手术营养】肠道手术后，怎么吃才好？

原创 田芳 复旦大学附属华山医院

前一篇讲了（点击链接，回顾科普），这一篇我们聊聊肠道做了手术该怎么吃。

肠子弯弯绕，可以在有限的腹腔内增加吸收面积。谁不想住的宽敞些呢？可是任劳任怨的肠子，为了保证主人的食物消化和营养素吸收，终身“憋屈”着自己，你是谁~~为了谁~~啊！走神了……

肠道吸收营养有分工

肠道很长很长，干活却很精细，每一个节段都有不同的分工，小肠主要负责水和几乎所有种类的营养素吸收。肠道手术切除，都会不同程度地造成营养素消化不良、吸收减少、丢失增多，长期得不到纠正就会导致营养缺乏。

肠道不同节段营养素吸收示意图

十二指肠

是铁、锌、铜和叶酸等营养素吸收的首要部位，切除后容易造成这几种营养素的缺乏。

空肠

从十二指肠往下走，约有1米的空肠，是吸收蛋白质、脂肪和其它营养素的重要部位。切除后，进入结肠的水分增多，易引起腹泻，水溶性维生素如VC、B族和叶酸容易缺乏。

回肠

主要吸收胆盐和水分。切除后，未能吸收的脂肪与钙、锌、镁形成皂化物，导致这些元素吸收不良，造成营养缺乏，而且皂化物会导致草酸盐结石频频发作。回肠还吸收大部分肠道的水分，切除后引起脱水和尿液浓缩，从而增加结石风险。

结肠

结肠每天吸收大量电解质和液体，是维持水平衡的关键。术后若有残留结肠，胆盐会刺激结肠，进一步丢失液体和电解质；高脂肪膳食也会增加液体流失，因此保留结肠的回肠切除术后，需要注意低脂饮食。

小肠手术对营养吸收有影响

正常的小肠是个“大富户”，上连幽门下接盲肠，长度约5~7米，黏膜的实际吸收面积达200~300m2，远超过维持人体正常营养所必需的面积，功能储备绰绰有余。倘若切除一小段，剩余部分会很快代偿适应新“任务”（术后48小时代偿即开始，可持续2年之久）。

病情不同，肠道手术往往不会像上图那样节段分明；若是小肠切除较多，出现各种症状，统称为“短肠综合征”，临床上分为急性期和适应期，饮食上也要有相应的对策。

刚做完手术的急性期 术后2个月以内，肠液排出量大，腹泻量大，容易出现感染、血糖异常和水/电解质/酸碱紊乱。术后初期营养问题交给医生。待肠液排泄量减少，或<2000ml/天时，可以考虑少量的肠内营养，食物直接刺激肠道上皮细胞，促使术后肠道尽快适应。

如果肠内营养一开始不顺利，也不要轻易放弃，尝试改变营养配方或采用晚上“滴灌式”喂养，通过缓慢、持续地输入营养液，来保证水、电解质和营养素，尽可能减少对肠外营养的依赖。

知识卡片

肠内营养：营养素走胃肠道，进一步被肠道吸收入血。进入方式有口服和管饲。

肠外营养：营养素直接通过静脉输入，不走胃肠道。进入方式为中心静脉或外周静脉。

腹泻减少的代偿期 这个阶段一般从术后2个月至术后一两年。经口饮食可以缓慢逐渐加入蛋白质、必须脂肪酸，由小分子配方到普通配方；矿物质和维生素应持续补充。

逐渐趋稳的恢复期 手术2年以后，患者已完成肠道适应，饮食上自由度也更大。但是，如果还无法摆脱肠外营养，应积极预防并发症。

结肠、直肠术后，该怎么调整饮食呢？

切除了结肠、直肠和肛门的患者，通常会进行回肠造口；切除了直肠和肛门的患者，通常会进行结肠造口。

造口患者主要注意几点：

（1）因为胃排空加快，因此将食物制成泥/粉状（果蔬泥、鸡蛋酥、鱼松），更易消化，促进吸收。

（2）回避高纤维的蔬菜，如：鲜毛豆、鲜蚕豆、鲜豌豆、彩椒、芹菜等，以免食团梗在造口狭窄处。

（3）豆类、洋葱、卷心菜、蛋类、鱼类等食物可能导致残渣产生难闻气味，脂肪消化不全也可能造成恶臭。

（4）充分咀嚼、改进烹饪方式或借助食物粉碎机，或把一日三餐调整为日间均匀小餐，可以减少梗阻。

（5）减少咖啡因，限制果糖和山梨醇，乳糖不耐受者减少纯牛奶或改为发酵乳制品，均可减少患者造口贮袋内的粪便体积和产生频率。

出现症状或可能的并发症，怎么调整饮食？

腹泻

腹泻的原因有很多种，包括肠道术后蛋白质和脂肪不能正常吸收引发的吸收不良性腹泻，山梨醇、乳糖、果糖和大量蔗糖等造成的渗透性腹泻等。除了积极的临床治疗避免水和电解质失衡以外，饮食上要避免糖醇类（多属于甜味剂）、乳糖、果糖和大量蔗糖；避免酒精、咖啡等利尿物质。

术后开始重新摄入食物时，应采取渐进模式：先尝试少量淀粉类食物如谷物、面包，其次加入低脂肪的蛋白质类食物如虾仁、鱼肉、蛋清，进一步加入少量蔬菜和水果，最后引入脂肪。这种方式可以减少对肠液分泌的刺激、减缓食物在肠道转运的速度，避免大量高渗性碳水化合物引发的腹泻。

口渴

由于液体不能被有效吸收而造成脱水，患者常感口渴，但是“咕咚咕咚”大量喝水并不理想，搞不好排出量还会增加，导致电解质丢失更多。

比较好的办法是 “马拉松式”的喝水，可以准备便携的吸管杯（冬季可用恒温杯），方便随时饮水，也可以间隔着喝一些略有咸度的饮料（比如苏打水、盐汽水或电解质饮料），腹泻量大时使用口服补液盐。

胃酸分泌过多

空肠切除更容易导致高胃酸分泌，除了药物抑制胃酸以外，饮食上要避免饮酒，减少咖啡因，减少脂肪和辛辣刺激的调味品（红辣椒、黑胡椒）。

草酸盐肾结石

小肠切除但结肠完整的患者，容易出现高草酸尿，伴有脱水者，更易形成草酸盐结石。此类患者要避免富含草酸的食物，如菠菜、浓茶、巧克力、坚果、草莓、甜菜等。

胆结石

回肠切除导致胆盐吸收不良，胆结石的危险率比一般人高2~3倍。

患者要注意减少高胆固醇的食物：蛋黄、黄油、内脏、鱼子、动物脑、海米、干制的海鲜（干贻贝、鱿鱼干）等。

脂肪泻

脂肪吸收不良导致粪便中脂肪积聚，伴有恶臭，鉴于脂肪是能量的重要来源，长期丢失脂肪，病人会日渐消瘦。如果有脂肪泻，建议用中链脂肪酸（MCT）来取代部分食用油，添加的时候一点点观察着来，避免陡然引入大量MCT反而加重腹泻。即使食用中链脂肪酸，也要控制总的脂肪摄入，防止草酸盐肾病的发生。

巧制食物添乐趣

考虑到“迷你餐”的摄入方式，若条件允许，患者可以准备保温的分层小餐盒，保证上班或外出时有合适的食物。

常备一些符合营养要求的预包装食物，如米粉/米糊、可冲泡的谷物脆、莲子藕粉、鸡蛋布丁、常温酸奶（便于储存）、小奶酪、肉松、芝麻丸等。曾有患者将医学用途配方食品制成布丁和牛轧糖，增添了饮食乐趣及生活质量。

附：常见营养素的食物来源

钠 主要通过钠盐，咸味食物，如：咸菜、乳腐、汤类、咸味零食（小鱼干、薯条）等，也可以在肠内营养液里添加钠盐。

钾 可以通过肉汤、蔬菜汁、葡萄干来补充，一些天然食物干粉钾含量很高，例如：香菇粉、紫菜粉、海苔粉，作为调味品拌在粥或馅料当中，接受度较高；鲜榨果汁和牛奶也可选，但也要尝试着来，因为牛奶中的乳糖和果汁中的大量果糖可能加重腹泻。

镁 结肠不完整的患者，更容易丢失镁，主要是借助药物补镁，饮食上可以多用黑芝麻、荞麦粉、黑豆粉、杏仁莲子粉、山核桃、南瓜子、虾皮、葵花籽等食物，磨粉与粥混合，也可直接买质量好的成品点心，比如芝麻丸子、荞麦薄饼等。

钙 推荐用发酵的乳制品（酸奶、奶酪），既是钙的良好来源，还能避免原奶中乳糖引发腹泻，奶制品本身所含的维生素D还可以促进钙吸收。若口服钙剂，建议同时补充维生素D，一般每天400~800IU是安全的。

蛋白质 短肠综合征患者肠液中会丢失大量蛋白质，若同时存在肠道炎症，丢失会更严重。整蛋白配方的营养液比较好喝，但是患者喝了可能会腹泻（不能消化大分子蛋白质）；短肽配方吸收好一些，但是口味没那么友好，患者可能不接受。此外，奶酪、鸡蛋、虾仁、高质量的肉松等，也可以提供较多“好吃”的蛋白质。乳清蛋白粉或混合了大豆蛋白的蛋白粉，一般作为强化蛋白质摄入的首选。

知识卡片

整蛋白配方：蛋白质多为天然提取，分子量较大，口味好，适合消化功能正常的人。

短肽配方：蛋白质经过水解，分子量变小，几乎不需要消化就可被小肠吸收，适合消化功能差的患者，口味不如整蛋白配方。

微量营养素 维生素A、D、E和B12在末端回肠切除的患者中更易缺乏，如果末端回肠切除>100cm，患者每月需要肌注一次维生素B12，日常需要补充复合的维生素、矿物质和微量元素补充剂。若是不能完全吸收的患者，供给量可以略高于一般人群的参考推荐量；若是监测到某种营养素严重缺乏，靠吃可能来不及补，需要静脉补充。

营养支持的方式有很多，在一种方式不能耐受时，患者和家属不能放弃，应当想方设法利用余下的可用的肠道。

如果患者胃肠功能存在，但是不能或者不愿意进食，营养需要得不到满足，就应考虑通过各种途径予以肠内营养。

肠道手术，肠道不仅仅是被治疗，更是成全治疗的一部分。

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专家介绍

田芳，注册营养师，助理研究员，中国营养学会临床营养分会重症营养管理项目学组委员，中国老年医学会营养与食品安全分会青年委员，亚太内视镜减重及糖尿病手术中心受训营养师。擅长肥胖、糖尿病等代谢性疾病的营养支持。

刘景芳，主任医师，复旦大学附属华山医院临床营养科主任，中国营养学会临床营养分会副主委兼重症营养管理项目学组组长，中国医师协会营养医师专委会常委兼FSMP临床应用学组副组长，中国医促会营养与代谢管理专委会常委，世界华人营养医师协会委员，上海临床营养质控中心专家委员会委员，上海食疗研究会理事兼呼吸病专委会副主委，复旦大学国家老年疾病临床医学研究中心首批PI，全国营养行业先进工作者。

原标题：《【手术营养】肠道手术后，怎么吃才好？》

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