当遇到这样的脑梗死患者，溶栓相当于送他一颗“炸弹”

原创 溪子 医学界神经病学频道

溶或不溶，是一个问题！

溶栓是神经科避不开的一个话题。在溶栓的过程中，医生经常会遇到各种各样的问题，因为患者情况不同，处理起来也不同。

一

当遇到这样的患者，你会不会溶栓呢？

病例一

患者女，69岁，因左侧肢体活动障碍1.5小时入院，一年前有脑梗塞史，当时予阿替普酶溶栓后有出血转化，近期能自行行走，平常左侧肢体肌力4-级左右 。本次夜间23点起床时能行走，零点左右上厕所时瘫倒，发现左侧肢体活动障碍，送入院，病程中患者无头痛头昏无恶心，无呕吐，无肢体抽搐。

既往有高血压史，有房颤，最近服用华法林1.875mg /天，入院查体：血压145 / 86mmHg，心率96次/分，心律绝对不齐，左上下肢肌力0级，右侧肌力5级，左巴氏症阳性，INR1.17，凝血酶原时间（PT）14.1秒，CT右大脑半球软化灶，血小板正常，心电图心房纤颤。

请问：

这个患者可以溶栓吗？指南说既往脑出血为溶栓禁忌，当时溶栓后出血转化算脑出血吗？算禁忌吗？

这个患者软化灶大于三分之一大脑半球，指南说脑梗病灶大于1/3也是禁忌 ，这软化灶是不是也算？

如果你心里没有答案，那接着往下看：

这个患者是有溶栓禁忌证的，因为出血转化算脑出血。

这个患者的软化灶与这次梗塞没有关系。

这里提一下，患者的INR值正常不是溶栓的禁忌，在以前的指南中，如果患者有口服华法林，不能溶栓，但指南已经作出修改，只要INR值正常（INR大于1.7是禁忌），则可以溶栓。

需要注意的是：

这名患者是一个房颤脑栓塞患者，就算溶栓，效果也会比较差，溶栓后也有再出血的可能，其实这样的患者更适合取栓。

我们接着再看下面这个病例：

病例二

中年女性急性病程，安静起病，左侧肢体乏力、言语不清1小时余，有恶心，头晕、头痛，髋部及右下肢不自主运动。诊断为“急性脑梗死，不自主运动。”

既往病史：既往体健，无特殊病史。

查体：体温36.4C , 呼吸16次/分, 脉搏64次/分, 血压99/66mmHg，血氧饱和度90%。神清，记忆力、计算力尚正常，言语不清，对答切题，压眶刺激右侧可引出，左侧无反应；被动体位，查体欠合作。双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射迟钝，眼球右侧凝视，余眼球运动不配合。伸舌左偏，颈无抵抗，头颅左侧歪斜。左上肢力1级，左下肢肌力2-3级，肌张力稍增高。右侧肌力及肌张力正常。左侧巴氏征及 Oppenheim征可引出。双侧肢体深浅感觉正常。

急诊头颅CT：可见右侧大脑中动脉高密度影。

这名患者是脑梗死急性期，并很快给她进行溶栓。可当溶栓之后，患者就脑出血了。

点状出血，中线偏移

这名患者是大脑中动脉梗死（MCA），虽然大脑中动脉高密度征不是溶栓禁忌，但MCA梗死很有可能发展为大面积脑梗死的病人，所以在溶栓前一定要向患者家属交代清楚出血风险。当头CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积＞1/3大脑中动脉供血区），溶栓极有可能会出血，特别是房颤和大脑中动脉栓塞的患者，甚至会危及患者生命。

如何判断早期大脑中动脉梗死？几个影像学征象能够帮助你 。

岛带征：

左右滑动查看非增强图像

岛带征，岛带(岛叶皮质、最外囊、屏状核)灰白质界面消失及脑回肿胀、脑沟变浅征。

大脑中动脉高密度影：

脑回肿胀，脑沟消失，皮层低密度

：

二

微出血和类卒中能溶栓吗？

▎微出血

微出血对阿替普酶静脉溶栓的影响有待进一步研究。

适应证：

目前可以对MRI发现少量脑内微出血病灶（1-10）的急性缺血性脑卒中患者进行阿替普酶静脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。

对既往MRI发现有较多脑内微出血病灶（＞10）的患者进行阿替普酶静脉溶栓可增加症状性脑出血的风险，治疗的获益尚不明确。在个体化评估存在治疗获益时可进行阿替普酶静脉溶栓。（Ⅲ级推荐，B级证据）。

▎类卒中（stroke mimic）

Stroke Mimic的定义，应是动态的概念。

在短时间内对难以明确诊断或鉴别诊断的患者，决定是否进行静脉溶栓治疗需个体化。

类卒中患者接受阿替普酶静脉治疗发生症状性脑出血的风险较低，在排除禁忌证后可对疑似缺血性脑卒中的患者尽早启动治疗流程，避免安排其他诊断性检查延误治疗（Ⅱ级推荐，B级证据），但应注意与患者及家属沟通，交代治疗或不治疗的利弊，如及时发现证据不支持缺血性脑卒中的诊断，则停止溶栓治疗。

三

静脉溶栓适应证与禁忌证

最后我们来复习一下静脉溶栓适应证与禁忌证吧！

静脉溶栓治疗适应证和禁忌证相对复杂，且毫无规律可寻，只能尽量整理的详细一点。

▎发病3小时内rtPA静脉溶栓禁忌证（rtPA：重组组织型纤溶酶原激活剂）

颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）。

既往颅内出血史。

近3个月有严重头颅外伤史或卒中史。

颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤。

近期（3个月）有颅内或椎管内手术。

近2周内有大型外科手术。

近3周内有胃肠或泌尿系统出血。

活动性内脏出血近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。

血压升高：收缩压≥180 mmHg，或舒张压≥100 mmHg。

急性出血倾向，包括血小板计数低于100x109/L或其他情况。

24 h内接受过低分子肝素治疗。

口服抗凝剂且INR＞1.7或PT＞15 s。

48h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种敏感的实验室检查异常。

血糖＜2.8 mmol/L（50 mg/L）或＞22.2 mmol（400 mg/L）。

头CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积＞1/3大脑中动脉供血区）。

▎发病3小时内rtPA静脉溶栓相对禁忌证：

轻型非致残性卒中。

近2周内有严重外伤（未伤及头颅）。

痴呆。

既往疾病遗留较重神经功能残疾。

未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤（＜10mm）。

少量脑内微出血（1~10个）。

使用违禁药物。

类卒中。

▎发病3~4.5小时内rtPA静脉溶栓的适应证与禁忌证

适应证：

缺血性卒中导致的神经功能缺损。

症状持续3~4.5h。

年龄≥18岁。

患者或家属签署知情同意书。

禁忌证：同3小时。

相对禁忌证：

使用抗凝药物，INR≤1.7，PT≤15 s。

严重卒中（NIHSS评分＞25分）。

相对禁忌证取消了“年龄＞80岁”、“口服抗凝药不考虑INR水平”及“有糖尿病和缺血性脑卒中史”。

以上相对禁忌证的患者选择是否进行阿替普酶静脉溶栓时，需充分沟通、权衡利弊，对可能获益的程度及承担的风险充分交代，避免不必要的纠纷。

本文部分整理自大连大学附属新华医院神经内四科唐伟《静脉溶栓中的假卒中》，打开“医学界医生站”，可观看完整版讲课视频。

本文首发：医学界神经病学频道

本文整理：溪子

责任编辑：章丽

原标题：《当遇到这样的脑梗死患者，溶栓相当于送他一颗「炸弹」》

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