合并T2DM的稳定型冠心病患者如何管理？AHA重磅声明

原创 辣酱 医学界内分泌频道

一文读懂稳定性冠心病合并T2DM的患者管理！

长期以来，合并2型糖尿病（T2DM）的冠心病患者的治疗是心血管专家的“常规工作”。

传统上，大家普遍认为T2DM只是一种影响其他疾病进展的合并症。但近10年的研究进展显示：T2DM不但增加心血管风险，还可能影响许多冠状动脉疾病（CAD）的治疗选择。同时，越来越多的证据也表明，管理葡萄糖的机制可能对心血管结局产生重大影响。

因此，心脏病学界认为需要重新考虑T2DM对CAD的影响。

4月13日美国心脏学会（AHA）就此发布科学声明，就伴有T2DM的冠心病患者的CAD检查方法选择、二级预防策略和血运重建策略，以及血糖控制原则和降糖药物对心血管风险的影响做出了全面总结！

稳定型冠心病的管理

抗血小板治疗

导致T2DM患者心血管风险升高的因素之一是凝血功能和血小板凝集功能改变所引起的血栓前状态（表1）。高血糖和高胰岛素血症都会使内皮细胞发生改变，破坏正常的动脉粥样硬化保护性一氧化氮调节环境，并促进易发性动脉粥样硬化的全身性炎症和血管收缩性状态。

此外，血小板受体密度的失调以及对粘附、活化和聚集的信号传导作用将导致血小板活性增强和抗血小板治疗作用受到影响。血小板清除率的增加会导致血小板寿命的缩短，并使较大且未成熟血小板具有相对优势。糖蛋白Ⅱb / Ⅲa受体密度增加，以及高血糖介导的粘附分子的增加，进一步导致血栓形成的倾向。

表1 抗栓治疗

• 阿司匹林与氯吡格雷：

与阿司匹林相比，氯吡格雷单独用于合并T2DM的稳定型冠心病患者(即前一年无支架或急性冠状动脉综合征患者)可能是一个合理的选择。

• 利伐沙班：

利伐沙班可增加出血风险，而缺血风险获益在糖尿病亚组中一致，这表明在抗血小板治疗中加入小剂量的抗凝药物治疗可能是合并T2DM的稳定型冠心病患者二级预防的另一种选择。

• 血小板功能检测：

很大一部分患者在治疗中出现氯吡格雷抵抗（有较高的血小板反应活性），因而会使其在减少复发性缺血事件方面的获益降低。此类患者可选择更有效的抗血小板药物治疗方案。

血压管理

T2DM患者的高血压患病率是一般人2倍左右，绝大多数T2DM患者（70％–80％）伴有高血压。T2DM患者合并高血压可显著增加其心梗、卒中和全因死亡风险（表2）。

表2 血压管理

• 血压目标：

对于同时患有T2DM和冠心病的患者，血压达标是否能提供最佳的心血管保护仍存在争议。目前的研究结果显示，对于T2DM合并稳定型冠心病患者的血压目标定为＜140/90 mmHg可带来心血管获益。对于部分患者，将血压目标定为＜130/80 mmHg可能是合理的，如卒中风险高的人群（例如亚洲人群、脑血管疾病患者）和存在其它微血管并发症患者（例如慢性肾病患者）。

• 药物选择：

大多数同时患有T2DM和冠心病的患者需要1种以上的降压药来控制血压（在 ACCORD研究的标准治疗组中，30%的患者需要2种降压药，39%的患者需要3种降压药）。

盐皮质激素受体拮抗剂（如螺内酯、依普利酮）可作为有效的降压药（特别是对于那些血钾水平处于临界或较低水平的患者），同时该类药物还有助于降低左室功能不全患者的发病率和死亡率。

对于有心梗、慢性心绞痛、左室功能不全（射血分数<40%）或心律失常的患者应推荐使用β受体阻滞剂。此外，将β受体阻滞剂与具有血管舒张作用的药物联合使用（如卡维地洛、拉贝洛尔），可以降低不良代谢的影响。

血脂管理

T2DM患者的心血管风险显著升高，至少部分是由于糖尿病性血脂异常形成的促动脉粥样硬化环境所致，而血脂异常主要是脂蛋白水平紊乱引起。常见的糖尿病脂蛋白水平紊乱包括总胆固醇（TG）升高、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。T2DM患者的LDL- C水平通常与非T2DM患者相似，但持续的高甘油三酯状态会促进LDL氧化，并发高血糖会促进LDL糖化，这些都会增加T2DM患者LDL颗粒的致动脉粥样硬化性。

• 他汀类药物：

虽然健康的生活习惯是T2DM治疗的基础，但数据证实，他汀类药物在冠心病一级和二级预防中的能带来显著获益。不仅如此，大量研究表明，无论是否合并T2DM，他汀治疗均可同时降低LDL-C水平和相对心血管疾病风险。然而，由于T2DM患者的潜在风险较高，他汀类药物往往可带来更显著的绝对风险降低。

• 非他汀降LDL-C治疗：

尽管他汀类药物在T2DM合并稳定型冠心病患者的二级预防中起着关键作用，然而由于副作用的原因，许多患者无法耐受他汀类药物的强化治疗，或在他汀类药物最大耐受情况下仍无法使LDL-C降至目标值，需要替代降脂治疗来进行二级预防。

对于采用最大可耐受他汀治疗后，LDL-C水平仍＞70 mg/dl的患者，可考虑加用依折麦布和PCSK9抑制剂来进一步降低此类患者LDL-C水平。

• 非LDL-C目标治疗：

迄今为止，他汀类药物与贝特类、烟酸或鱼油的联合应用普遍未能证明联合用药的获益优于单独使用他汀类药物的效果。值得注意的是，从现有的临床研究结果来看，高TG水平和高HDL-C水平患者，在采用他汀治疗时联合贝特类药物治疗可能带来更多的心血管获益。此外，对于TG水平非常高(TG>500 mg/dl)的患者，使用贝特类或鱼油联合治疗可有助于降低胰腺炎的风险。

REDUCE-IT研究表明，Icosapent ethyl是首个可带来心血管获益的不以降低LDL-C为目标的降脂药物，应作为在生活方式干预和接受最大可耐受他汀治疗后，TG水平仍＞135 mg/dl的T2DM合并冠心病患者的一线治疗药物。

生活方式干预与体重管理

生活方式和健康行为管理是T2DM和CAD患者临床护理的基础，包括戒烟、健康的饮食、减重、睡眠/压力管理及体育锻炼。然而，对于有合并症的T2DM患者的生活方式和健康行为管理的随机试验数据有限。

相反，从一级预防试验和2型糖尿病二级预防研究中，不难找到支持合并T2DM的稳定型CAD患者生活方式和健康行为管理的证据。

• 戒烟：

强烈建议所有T2DM患者戒烟，无论是否存在CAD合并症。且无论是否患有T2DM，戒烟均可显著降低复发性CAD事件的风险，在戒烟后约3年内降低到不吸烟者的风险水平。

然而，戒烟可能会导致体重增加，但数据显示，即使在超重的T2DM患者中，与戒烟有关的体重增加也不能显著减弱戒烟所带来心血管风险获益。

• 饮食：

《美国糖尿病协会医疗护理标准》提出的针对T2DM患者的膳食指南强调要食用水果、蔬菜和低脂乳制品，但并没有针对T2DM和伴冠心病患者的具体建议，主要是因为饮食对动脉粥样硬化结局影响的大部分数据来自一级预防试验。但也有证据表明，富含低碳水化合物和低血糖指数食物的饮食可以改善血糖控制和心血管风险因素。

• 社会心理因素：

资料表明，抑郁症会加剧T2DM患者发生大血管并发症的风险。REGARDS的前瞻性队列研究（卒中的地理和种族差异原因）结果显示，压力较大或存在抑郁症状的T2DM患者，卒中风险会显著增加[HR，1.57(95％CI，1.05-2.33)]。

• 体育锻炼：

美国糖尿病协会指南建议患者应每隔30分钟进行轻度活动，以阻断长时间静坐，每周至少进行150分钟中等强度到高强度的体力活动，并建议合并有T2DM的冠心病患者接受个性化的T2DM评估和管理，并将此作为心脏康复治疗的一部分。

• 体重管理：

对于肥胖的T2DM患者来说，仅靠饮食和锻炼来减轻体重是具有挑战性的，因此临床医生应考虑给肥胖者推荐营养或结构化的减肥计划。尽管相对于伴冠心病患者的安全性数据有限，但目前已有几种有效的减肥药物可供使用。

指南还建议考虑进行减肥手术(有时也称为代谢手术)，最常见的手术包括Roux-en-y胃绕道手术和袖状胃切除术。尽管进行减肥手术具有一定风险，且在已有冠心病的患者中风险更高，但这可能是降低肥胖患者心血管事件风险的另一种有效工具，特别是对于BMI＞35的患者。

血糖管理

几十年来，T2DM指南均推荐临床医生严格控制T2DM患者的血糖水平，以降低包括心脏病在内的并发症的风险。然而，3项强化血糖控制的大型临床试验（将HbA1c水平降低至<6％–6.5％）显示，强化降糖未能降低心血管风险。

相反，一些心血管结局试验（如CVOTs）表明，将HbA1c降低至相似水平的药物对心血管结局的影响不同。这些研究的结果表明，用于实现血糖控制的策略更重要（表3）。这一证据将我们的糖尿病管理从以控制血糖水平为中心逐步向实际的血糖管理方法转变。

表3 血糖管理

• 低血糖：

当前所有的主要临床试验中，强化降糖将导致严重低血糖的风险增加2-3倍。低血糖不仅仅是一种麻烦，还可能带来直接危害，包括跌倒、受伤和骨折、车祸、甚至昏迷和死亡。因此，应尽量减少所有T2DM患者，尤其是在已有心血管疾病患者的低血糖发生率。

稳定型心绞痛的处理

心绞痛的检查

美国当前指南推荐，大多数稳定型缺血性心脏病患者都应行无创缺血检查以获得重要的预后信息。非侵入性检查包括心电图、放射性核素显像、冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CTA）。虽然这些测试一直是稳定型心绞痛评估指南的重点，但目前仍缺乏合并2型糖尿病的稳定型冠心病管理相关临床问题的研究。

解剖与功能测试

两项大型研究（SCOTHEART研究、PROMISE研究）比较了计算机断层扫描血管造影和功能性测试在稳定型心绞痛检查中的应用。总的来说，在T2DM伴稳定型心绞痛患者的治疗中，CTA可能比压力测试更有优势，主要是因为它能够诊断非阻塞性CAD，从而为医疗管理提供信息。

药物选择

尽管目前的研究在预防和减缓动脉粥样硬化和减少心肌缺血的血运重建技术方面取得了进展，但目前仍有约1/3的稳定型冠心病患者的心绞痛未得到控制。

慢性心绞痛负担的增加不仅影响患者的生活质量，而且与住院率、医疗费用增加相关。目前心绞痛仍未得到充分识别和控制。伴T2DM的心绞痛患者常患有弥散性、广泛性冠状动脉疾病，可能不适合血运重建。

此外，血运重建后残留的心绞痛也很常见，约20%至30%的患者在血管重建术后1年报告心绞痛。因此，抗心绞痛药物治疗在改善伴2型糖尿病的冠心病患者的生活质量方面可发挥重要作用（表4）。

表4 药物治疗

• 抗心绞痛药物：

稳定型心绞痛患者的药物管理可选择以下方式：

△ 增加心肌供氧（硝酸盐、CCB）或降低心肌需氧量（β受体阻滞剂、CCB、雷诺嗪、伊伐布雷定）。

△ 指南通常建议将β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂作为一线治疗，当患者存在禁忌证或耐受性较差时，可考虑使用长效硝酸盐和雷诺嗪。

△ 对于稳定型冠心病患者，这些药物均未显示可降低死亡或心梗风险。

△ 此外，荟萃分析和系统综述均发现，β受体阻滞剂、CCB和硝酸盐对心绞痛和运动时间的影响相似。

因此，选择治疗稳定型心绞痛的药物时，应关注患者的其他具体因素（如对血压、血糖或心率的影响、及副作用、费用的影响）。

• 抗心绞痛药物对葡萄糖的影响：

对于伴有T2DM的患者，选择抗心绞痛药物有2个特殊注意事项。

首先，许多有效治疗心绞痛的β受体阻滞剂（如美托洛尔、阿替洛尔）也具有不良的代谢作用。 β受体阻滞剂可降低心率和心肌收缩力（从而减少心肌需氧量），但这可能会引起代偿性外周血管收缩，从而导致胰岛素抵抗增加和动脉粥样硬化脂质增加。

T2DM患者心绞痛药物治疗的第二个考虑因素是雷诺拉嗪对心绞痛和血糖的影响。雷诺嗪可在细胞水平上减少心肌缺血，是目前唯一一种尚在试验，且发现对T2DM患者有效的抗心绞痛药物。除了具有抗心绞痛的作用外，雷诺嗪还可以通过减少胰高血糖素的分泌使HbA1c降低约0.5％至0.7％。对于T2DM控制不佳的患者，雷诺嗪的抗心绞痛作用和降糖作用似乎均有增强。

虽然β受体阻滞剂和雷诺嗪对人体的代谢影响不大，但综合其他因素，应另选其他更适合患有心绞痛合并T2DM患者的抗心绞痛药物。

血运重建策略

优化药物治疗（OMT）是冠心病合并2型糖尿病患者管理的基础。但随着冠状动脉解剖负担和复杂性的增加，特别在那些有大的缺血性负担或频繁心绞痛的患者中，优化药物治疗联合血运重建术逐渐成为更优的治疗策略。

在合并T2DM的情况下，外科手术、经皮血运重建术（PCI）均受到影响，不良手术事件、长期病变发展和再狭窄的风险增加。每种血运重建策略的相对获益和风险因冠心病的严重程度、复杂性及患者潜在的合并症而异。因此，需要个体化考虑最佳的血运重建策略。

乳内动脉的重要性

BARI研究显示，随机接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的T2DM患者亚组的生存率显著提高，这一差异从研究开始一直到10年后仍存在。CABG相对于经皮冠状动脉墙内血管成形术（PTCA）的长期获益主要归因于CABG中使用左乳内动脉术。

由于担心胸骨伤口感染率增加，相较于单侧乳内动脉术，双侧乳内动脉术并不常用。迄今为止唯一的大型双侧乳内动脉术随机试验未能证明，双侧乳内动脉术的5年左右的生存率优于单侧乳内动脉术。

PCI与药物洗脱支架

尽管与非T2DM患者相比，T2DM患者发生全谱缺血性事件的风险更高，但PCI术后再狭窄的问题一直是T2DM患者特别关注的领域。

大约15%的T2DM患者在裸金属支架植入术后2年内需要血管重建术，使用药物洗脱支架后，这一比例可减少60% - 70%。随着PCI技术的发展，冠脉搭桥术相对于PCI术在T2DM患者中的优势受到了挑战。

FREEDOM试验结果显示，PCI组中由任何原因、非致死性心梗或非致死性卒中所导致的5年死亡率的主要复合结局发生率更高，且这些结局在所有预先指定的亚组中均一致。

延长对1,900名患者的随访(平均7.5年)后发现，与PCI组相比，CABG组患者有25%的相对生存获益。患者的生存曲线在2年后开始分化，并在整个随访过程中不断变宽，这表明长期受益是巨大的。

荟萃分析

对来自11个多血管再血管化试验的11518名患者进行的汇总及数据分析发现，在4386名T2DM患者中，CABG术后患者较PCI术后患者5年生存率更高（84.5%对90.0%；P=0.0004）。

一项纳入BARI2D 、COURAGE、FREEDOM试验的荟萃分析显示，与OMT+PCI或OMT相比，OMT+CABG组的糖尿病患者的5年死亡率、心肌梗塞或中风复合结局风险更低。在将后续的血运重建额外终点纳入复合结局后结果依旧提示，无论基线的心绞痛严重程度如何，OMT+CABG均优于其他策略。

由于合并T2DM时，经皮或外科的血运重建结局均会受到影响，因此一级和二级药物预防性治疗仍是疾病管理的基础。当具有血运重建指征时，采用最新一代药物洗脱支架行PCI、采用乳内动脉行CABG是最佳治疗措施。

对于患有复杂冠心病或多种合并症的患者，心脏团队应制定一个以患者为中心的个体化血运重建策略，包括考虑冠状动脉解剖、风险状况、表现特征和患者偏好，个体化治疗至关重要。

CABG+OMT是当前美国和欧洲指南推荐的血运重建策略，有助于改善大多数多支血管病变的冠心病合并T2DM患者的预后。随着药物、外科手术、经皮介入技术的发展，需持续评估与这些方式相关的危险比和益处，以获取2型糖尿病患者的最佳预后。

总结

T2DM患者的护理正在发生显著的变化，临床试验已经发现，一些新药不仅可以降低血糖，还可以改善心血管和肾脏的预后。这些进展也是建立在改善T2DM患者其他危险因素（LDL-C水平升高、高TG、高血压）的基础之上。

此外，T2DM患者的抗栓治疗也有了新的选择，评估T2DM患者冠心病疾病负担的诊断模式，以及生活方式干预、药物治疗、经皮或外科的血运重建均已得到完善。

因此，对于T2DM患者的管理，未来还需要不断扩大知识基础，需要更多的临床医师理解、尝试将可以改善临床结局的循证证据运用到临床实践中。

▼

专家点评

石勇铨教授：

T2DM病人中伴有心血管高危因素的达70%以上，其CAD风险增加2-4倍，50%的T2DM病人死于CAD，因此，对于T2DM病人的心血管风险控制成为T2DM治疗的主要目标之一。

T2DM病人的CAD诊治工作主要由心血管专家承担，并积累了丰富的经验。

传统上认为T2DM只是一种影响CAD发展和进展的合并症，但是近10年来研究进展迅猛，尤其是T2DM发病机制的完善以及降糖药物心血管获益证据的证实，对于CAD合并T2DM带来的治疗改变，不仅仅是降糖策略和药物选择，对于CAD的检查手段和治疗策略的选择也需要重新考量。

因此，AHA的这份声明对于心血管专家来说，是在临床工作中制定合理的治疗方案、优化患者心血管结果的一份不可或缺的参考资料。

针对声明中对于合并T2DM的冠心病患者，长期单用氯吡格雷可能是一个合理的选择。医学界小编也对AHA声明这一推荐向钱菊英教授请教了她的见解。

钱菊英教授：

我个人认为这样的声明可能主要是针对阿司匹林不耐受的人群，T2DM会对患者自身的血小板功能带来影响，包括内皮功能受损、血小板功能亢进、凝血功能亢进，与非T2DM患者相比更容易出现血栓形成。

尽管氯吡格雷的代谢存在个体化差异，但实际用药后，血小板完全不被抑制的比例非常低，使用氯吡格雷进行抗血小板治疗的冠心病包支架术后的病人，发生血栓事件的比例也很小，临床观察到的血栓事件发生率和实验室检查认为的氯吡格雷低代谢或抵抗是不成比例的，因此声明中的推荐我认为还是非常是可行的。

同时，在血运重建策略方面，声明中指出使用新一代药物洗脱支架性PCI和采用乳内动脉行CABG都是最佳治疗措施目前美国和欧洲指南推荐T2DM患者使用CABG+OMT，为此，钱菊英教授也提出了她的见解。

钱菊英教授：

这个声明对血运重建的推荐是基于循证研究的结果，如果选择CABG尽可能一定要用乳内动脉桥，如果用的是静脉桥，效果肯定远不如新一代药物洗脱支架；如果接受PCI治疗，一定要用新一代的药物洗脱支架架，必要时也可以支架和乳内动脉合作的杂交方式进行血运重建。总体原则——个体化一定要记牢！

专家简介

石勇铨 教授

上海长征医院内分泌科主任，教授、博士生导师

中华医学会内分泌学分会委员

中国医师协会内分泌代谢病学、胰腺病分会委员

上海市医学会内分泌学会候任主任委员

解放军医学会内分泌分会常委

解放军医学会内分泌专业青年委员会主委

中国医促会糖尿病分会常委

上海市中西医结合学会糖尿病分会常委

上海市糖尿病康复协会主任委员

《中国内科年鉴》内分泌学专业主编

专家简介

钱菊英 教授

主任医师，博士生导师。现任复旦大学附属中山医院副院长、心内科科室副主任、上海医学会心血管病专科分会主任委员、上海心血管病临床医学中心副主任、心脏介入中心副主任、内科教研副主任、欧洲心脏病学会Fellow(FESC)、美国心脏学院Fellow(FACC)、亚太介入心脏病学会Fellow(FAPSIC)、中华医学会心血管病学分会常委、上海医师协会心血管内科医师分会副会长。

参考文献：

Suzanne V. Arnold, Deepak L. Bhatt, Gregory W. Barsness. Clinical Management of Stable Coronary Artery Disease in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: A Scientific Statement From the American Heart Association.Circulation. 2020;141:00–00.

本文首发丨医学界内分泌频道

本文作者丨辣酱

审核 | 主治医师 徐乃佳

责任编辑丨罗千惠

文末调研

疫情期间，医生的诊疗模式、患者管理、信息获取和交流方式可能发生了一些变化，为了解临床医生近期数字化工具的使用和需求，医学界特发布《医生数字化工具使用情况调研问卷》，请您花费5分钟时间点击“阅读原文”作答，非常感谢~

原标题：《合并T2DM的稳定型冠心病患者如何管理？AHA重磅声明！》

阅读原文