蛋白尿不是二甲双胍的禁忌症

原创 李青大夫

天津市泰达医院 李青

昨天上午，一个61岁的糖尿病患者到门诊找我求助。

她7年前发现糖尿病，开始没有重视，也没有规律用药。自去年开始规律口服二甲双胍+拜糖平治疗，血糖开始得到了很好的控制。半月前体检发现尿微量白蛋白升高达170mg/L，当地医院诊断为糖尿病肾病，让她停用二甲双胍，改用亚莫利+拜糖平治疗。可是，服用亚莫利后出现皮疹，停药后血糖又升高，她就去找那个医生，想换回二甲双胍，那位医生警告她：“你都出现蛋白尿了还敢用二甲双胍，你的肾脏不要了吗？”

她的体型稍胖，正因为胖才最初选择的二甲双胍，而且用药将近一年血糖控制的很好，现在让她换药她有点不甘心。但当地的医生又说二甲双胍损害肾脏，她现在无所适从，所以来门诊问我糖尿病肾病到底能不能用二甲双胍。

我看她的糖化血红蛋白很好，肾功能正常，就告诉她，第一，二甲双胍不损害肾脏；第二，蛋白尿不等于肾功能异常，不是二甲双胍的禁忌症，你想换回去就换吧。同时，因她的血压略高140/90mmHg，我就给她加用了一种沙坦类降压药，以降压、降尿蛋白。

二甲双胍除了降糖作用外，还有胰岛素增敏和降血脂作用，此外，它也是目前惟一具有降低2型糖尿病心血管并发症的降糖药物。而且二甲双胍没有低血糖的副作用，所以，二甲双胍是一种非常理想的降糖药，几乎所有的糖尿病治疗指南中都将二甲双胍视为糖尿病治疗的基石，一旦确诊就应该首先使用二甲双胍。

二甲双胍有一个“堂兄”叫苯乙双胍，二者几乎同时上市。苯乙双胍因有严重的乳酸酸中毒的副作用早已经被淘汰。可能受其“堂兄”的影响，我国的许多医生也给二甲双胍扣上了两大帽子：损害肾脏和乳酸酸中毒，而将其“妖魔化”。

二甲双胍主要以原形由肾脏排泄，可它对肾功能没有影响，也不会损害肾脏。但是，肾功能减退时二甲双胍有可能在体内积聚，引起高乳酸血症。不过，国内外诸多临床试验荟萃分析证实，没有证据表明二甲双胍可以增加乳酸酸中毒的风险。

那二甲双胍就没有肾脏的禁忌症了吗？当然也不是，我国最新公布的《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则中国专家共识》中建议，肾小球滤过率（GFR）<60ml/min时使用二甲双胍应该减量，<45ml/min时应该停用二甲双胍。

蛋白尿表示肾脏受损，但不等于肾功能受损。而且即使轻度的肾功能受损也可以使用二甲双胍，只是肾功能损害到一定程度、GFR低于45ml/min时才不能使用。单纯的蛋白尿不是二甲双胍的禁忌症。

此外，二甲双胍可引起明显的胃肠道反应比如恶心、呕吐、腹泻等，一些人因此而放弃使用。一般连续使用1-2周后可自行消失，随餐服药可以减轻这个副作用。如果不能改善，那只能是放弃使用。

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