医方“完善”已封存病历起争议，经法院四次审理后如何判决？

作者：医法汇

案情简介

患者王先生因“颈部疼痛10年，加重伴双上肢疼痛、麻木、乏力、头痛头昏、左下肢无力1周”到甲医院住院治疗。王先生有高血压病史，曾于1年前行结节性甲状腺肿切除术。入院后头颅MRI平扫未见异常，C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出、变性。BP145/90mmHg，入院6天后行颈椎前路减压植骨内固定术，术后当晚22时17分，王先生诉咽喉部不适，呼吸困难，面色潮红。随后出现面色青紫，唇发绀，呼吸骤停。经抢救无效于第二日凌晨4时4分死亡。甲医院对王先生最后诊断：1.颈椎病(神经根型及脊髓型)；2.多系统器官功能衰竭；3.高血压I级中危组；4.右肾结石。死亡原因：脊髓水肿或喉头水肿致呼吸循环衰竭，多系统器官功能衰竭。尸体检验鉴定结论为：王先生死亡原因符合颈椎前路减压植骨内固定术后脑出血及多器官功能衰竭。

法院审理

1.一审程序

一审法院审理过程中，医患双方在对鉴定资料进行质证时，患方认为双方在甲医院启封复印原封存的病历资料时，甲医院加入了若干材料，致使发生纠纷，患方为此报警。现封存件中的长期医嘱单、临时医嘱单存在两个不同的版本，证明甲医院确实向原封存的病历中加插了材料，且加入了哪些材料无法辨别，据此认为全部病历资料均不能作为鉴定的依据。

甲医院则认为:患者王先生死亡后，患方要求立即封存病历，当时封存的只是“运行中死亡病历”，即不是完善的病历。医患双方开启封存的病历时，甲医院只是将完善的病历放入了封存的病历中，并未对已经封存的病历进行修改。因首次封存病历资料时，双方没有制作病历资料清单。甲医院也无法确认向封存件中加插了哪些资料、是否明确告知了患方。后经协商，双方同意以患方已经复印的病历资料作为鉴定材料。

司法鉴定中心致函法院称：“本次鉴定提交的鉴定材料中，无病程记录、出院记录及死亡记录等材料，无法反映整个诊疗过程，故无法评价医方的诊疗行为”。此后，双方就是否补充提交鉴定材料未能协商一致，故医疗损害过错鉴定程序终结。

一审认为，甲医院对王先生的死因诊断结论与司法鉴定中心对王先生进行尸体解剖后所做的死因鉴定结论明显不符。据此可知，甲医院在对王先生手术后抢救治疗中存在医疗过错。王先生死亡后，双方在封存病历资料时，均未列出清单保存，双方在封存病历资料过程中都未尽到应有的谨慎注意义务，因而都应承担相应的过错责任。考虑到患者本身原发疾病的固有风险及医患关系中信息不对等等因素，酌情确定甲医院对王先生的死亡后果承担60%的赔偿责任，其余40%由患方自行承担，判决甲医院赔偿31万余元。

2、二审程序

患方及甲医院均不服一审判决，提起上诉。二审认为，患方封存病历是为了及时保存现有病历资料，避免医疗机构伪造、修改、篡改病历资料。甲医院往已经封存的病历中加插病历的行为，破坏了已封存病历的完整性、真实性和客观性，系篡改病历的行为，会导致鉴定机构对甲医院的医疗行为评价出现偏差，故应当推定甲医院医疗行为有过错，甲医院应当承担不利法律后果和全部法律责任，判决甲医院赔偿51万余元。

3、再审程序

甲医院不服二审判决，申请再审。再审法院认为，甲医院未经患方同意擅自加插的所谓完善后的资料是哪些，是否符合补记规定，均无法给出合理解释，致使患方对全部病历资料不认可，医疗损害过错鉴定或者医疗事故鉴定无法作出。对此，甲医院应当承担责任。考虑到患者王先生本身患有高血压、颈椎病、肾结石等多种疾病及原发疾病的固有风险，酌情推定甲医院承担70%的过错责任较为适宜，原二审判决认定甲医院承担全部赔偿责任不妥，应予纠正，判决甲医院赔偿36万余元。

4、抗诉再审程序

患方不服再审判决，向检察机关申诉。检察院抗诉认为，再审判决在认定甲医院应对医疗损害过错鉴定或者医疗事故鉴定无法作出承担责任的情况下，仅判决其承担70%的责任，适用法律确有错误。

再审法院认为，甲医院往已经封存的病历中加插材料的行为破坏了已封存病历的完整性、真实性和客观性，明显系故意篡改病历的行为，推定甲医院有过错，有事实和法律依据。甲医院的加插病历行为不仅扰乱了正常的病历管理秩序，而且行为性质恶劣，最终导致了鉴定结论无法作出、各方责任无法确定的严重后果。在本案中判令由甲医院承担不利法律后果和完全民事责任，有利于医疗机构的规范管理，更能体现对患者家属的精神抚慰和合法权益的有力保护。

原二审判决认定本案确系因为甲医院的加插病历行为导致鉴定结论无法作出，甲医院应当承担不利法律后果和全部法律责任，并无不当，应予维持。再审判决在因甲医院的加插病历行为导致鉴定结论无法作出、无法判断甲医院医疗过错对损害结果发生的原因力及参与度的情况下，以患者王先生本身患有高血压、颈椎病、肾结石等疾病及原发疾病的固有风险为由，判定甲医院承担70%的责任，适用法律确有不当，应予纠正。判决维持原二审判决，甲医院赔偿51万余元。

法律简析

《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。因此，目前我国对医疗损害责任纠纷案件实行的是过错责任原则，也就是医疗机构承担民事责任以医务人员存在过错的前提。

《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第二款规定，患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。因此，医疗损害过错鉴定意见(或医疗事故鉴定意见)是认定医疗过错、处理医疗纠纷的最关键证据，而在鉴定程序中，客观、全面、规范、完整的病历资料是进行医疗损害过错鉴定(或者医疗事故鉴定)的前提条件。

病历管理制度是十八项医疗质量安全核心制度之一，医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。医疗机构应当为鉴定机构、患者与患者近亲属提供客观、全面、规范、完整的病历资料。

《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条规定，医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第二十四条规定，发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。

《医疗事故处理条例》除上述类似规定外，其第二十八条还规定:“……医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；(二)住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告人医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；(三)抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件……医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。”

由于在实践中患者证明医务人员存在过错比较困难，医疗机构具备专业知识和技术手段，掌握相关的证据材料，而患者则处于相对的弱势地位。为了平衡医患双方的利益，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情况之一的，推定医疗机构有过错:……(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”

本案中的医疗机构，一方面，在首次封存病历资料时，未制作病历资料清单，病历封存程序不规范，另一方面，其穿插病历的行为违背了病历封存的实际意义，病历管理的不规范致使甲医院最终被推定过错承担了全部的赔偿责任。由此也给各级医疗机构敲响警钟，要严格按照病历管理制度的规定，建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，避免在发生医疗纠纷时因病历管理问题承担相应的法律责任。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）